Cesar Roux（1857-1934）在1893年发表了以Roux-en-Y胃空肠吻合术防止胃空肠吻合术后胆汁反流及呕吐胆汁的论文；1907年再发表用Roux-en-Y肠襻行远距离的食管胃间置术，以治疗食管梗阻，之后，Roux-en-Y手术的原则，便被广泛地应用于治疗上消化道、胆道、胰腺等多种疾病。
Roux-en-Y手术利用空肠的基本解剖生理特点。Roux-en-Y肠襻的特点是：①生理学上空肠是一条排空的通道而不是一个容量器官，它经常不断地将其内容物向下排送，因而得名，故空肠经常保持排空状态；②Roux-en-Y肠段是顺蠕动方向，因而能成为一个“单向瓣”，当达到一定的长度（>40 cm）时，可以防止反流；③空肠一般有完整的边缘血管弓，可以远距离转移，仍能保持良好的血液循环，亦不影响肠管本身的蠕动；④空肠有足够的长度，游离成功后，肠管所能达到的长度超过其系膜的长度形成的限制。因而胆管Roux-en-Y空肠吻合术是胆道外科中甚为常用的手术方法。
Roux-en-Y胆管空肠吻合术包括3个主要的步骤；①胆管空肠吻合；②空肠肠襻的处理；③空肠与空肠吻合的方式。
一、胆管空肠吻合
胆管空肠吻合口常是影响手术成败的关键。因为胆肠吻合口常有晚期狭窄的趋向，特别是在慢性胆管炎胆管壁明显纤维化增厚的情况下，晚期狭窄的趋向更明显，因而吻合口必须够大并且做到黏膜对黏膜吻合。当胆管空肠吻合术用于高位的肝门部胆管狭窄时，不单纯在胆管的分离和显露是手术中的困难步骤，而且在吻合时，更需要有良好的手术野显露、充分的照明、细致的技术操作和熟练的配合。
高位肝胆管空肠吻合术已在肝门部胆管狭窄一章中详加介绍。本章着重介绍胆总管Roux-en-Y空肠吻合术（以下简称胆总管空肠吻合术）。
胆总管空肠吻合术包括对胆总管的准备处理以及吻合术两个部分。
（一）胆总管的准备
从肝管汇合部至十二指肠上缘的肝外胆管，动脉供应在上方来自肝右动脉及胆囊动脉，下方来自十二指肠后动脉的分支，呈纵行走向，分支至胆管壁的不同平面，并且互相沟通，比较粗和较恒定的血管支是在胆总管的3点钟和9点钟位置，当有慢性胆管炎和胆总管扩张时，这些血管支亦扩张；另约30%的人，在胆总管后方，尚有来自肠系膜上动脉上行与肝右动脉交通的动脉支，称为门脉后动脉（retroportal artery），亦分支到胆总管。这些动脉分支形成胆总管的周围血管丛，再分支至胆管黏膜下，构成胆管的黏膜毛细血管网。在肝门处及胰头部的胆管，血供来自其附近的动脉。
由于胆总管血供的节段性特点，横断胆总管并结扎3点钟及9点钟的动脉后，若胆总管断端游离过长，可能发生断端的胆管壁缺血及日后断端的纤维化狭窄；此外，在增厚的胆管切缘上的活动性出血，皆应用3-0线逐一缝合结扎，以避免术后出血。
胆总管是弹性纤维管道，除在下端靠近括约肌处外，胆管壁中只有很少量的平滑肌细胞，不形成肌层，故无自身的收缩和扩张的蠕动运动。在胆道慢性炎症、胆管下端梗阻时，胆管壁增厚，管腔扩张，管腔扩张的程度与其所经受的腔内胆汁的静水压和持续时间的长短有关。胆道内压力降低后，胆管腔有一定程度的缩小，虽然一般并不能回复至正常，加以胆管壁明显纤维化增厚时的缩窄倾向，胆肠吻合后，胆管上的开口极容易因收缩而致狭窄，故胆管上应有最大限度的开口。
若用胆总管的断端做吻合，胆管的开口受胆管的横断面所限制，特别是在胆总管扩张不很显著而胆管壁增厚时，吻合口处形成坏状的瘢痕性狭窄最为明显（图24-1），同样，当用空肠的断端与胆管吻合时，亦易于形成环状狭窄。
利用胆管的侧壁做吻合，则可以获得最大的吻合口而不过分地受胆管管腔的限制。为了获得最长的侧壁吻合口径，必须显露十二指肠以上肝外胆管的全长，胆管上的切口可自左、右肝管汇合部以下至十二指肠的后方（图24-2），必要时亦可以向上剪开左肝管的横部。
胆管的侧壁吻合时，并不需要分离胆总管的后侧，有时遇有胆囊动脉在胆管前面跨过，可以将其结扎、切断。
在胆总管前方跨过的肝右动脉可能影响胆管空肠吻合的实施。肝右动脉多数（80%～90%）经胆管的后方进入胆囊三角至肝右叶，但有少数（10%～20%）经胆管的前方进入胆囊三角。在胆管前方的肝右动脉可以影响胆管的扩张，临床上有时发现由于前方肝右动脉的限制及压迫作用，慢性胆管炎时在肝右动脉与胆管的交叉处，发生胆管狭窄，横跨的肝右动脉将成为胆管侧壁吻合时的障碍（图24-3）。解决的办法是将胆管在下端切断，切断胆管后，可将其与肝动脉分开，然后将胆管的下端游离，移位至肝右动脉前方，与空肠吻合（图24-4）。
图24-1 胆管壁血供与手术后狭窄
注：低位横断胆总管容易造成胆管末端的缺血和狭窄，箭指代表胆管血流量及其流向
图24-2 胆管空肠吻合时胆管的处理可获得最大的开口
注：1．肝外胆管长切口，侧-侧胆管空肠吻合；2．胆管横断加前壁切开，端侧-侧胆管空肠吻合
图24-3 肝右动脉异位所致的胆管狭窄
注：1．肝右动脉从胆管前方跨过；2．胆管受压部位炎性狭窄，上部扩张并有结石形成
图24-4 肝右动脉所致胆管狭窄的处理
注：切断胆总管，分离肝右动脉，将胆总管移置于动脉的前方
利用胆管的侧壁做胆肠吻合，可以得到最长的吻合口，有利于胆汁引流和胆石排除，再发生狭窄的机会也很少。对胆肠吻合术后再次手术病人的观察，发现胆管侧壁切开的吻合口虽然比原来有所缩小，但仍保持通畅，黏膜面愈合良好，平整，胆总管下端亦多无结石或残渣存留。
胆管空肠侧侧吻合后的后遗症，最常见的是在胆总管下端存留结石或沉渣的所谓“漏斗综合征”（图24-5）。在偶然的病例中，胆总管空肠侧-侧吻合后，结石自肝胆管向下排出时，可能堵塞在胆总管的末端，有时需要通过纤维十二指肠镜切开括约肌，以取出结石。此种情况多见于胆总管上吻合口的位置较高，或侧侧吻合口较小时。若胆总管下端无狭窄，小的结石或沉渣下降，可由壶腹部的肌肉收缩将其排出至十二指肠，而不致形成沉渣堆积，此种情况在胆总管十二指肠吻合术后表现得较为明显。
为便于残留结石和胆汁的排出，笔者结合胆管断端和侧壁吻合的各自的优点，设计胆管的端-侧与空肠的侧壁吻合（图24-6），即在横断胆总管下端的基础上，向上剪开胆管前壁至分叉部下或左肝管横部，然后将此扩大的开口全长与空肠的侧壁吻合。
此类手术最常遇到的问题是，长时间的慢性胆管炎或曾经多次胆道手术的病例，胆管壁厚并与周围紧密粘连或血循环丰富，使横断胆管时分离有困难并出血较多，此时可改用在胆总管后壁切断其黏膜及黏膜下层保存胆总管周围组织的完整（图24-7），这样可以减少失血，并保护胆管后方的门静脉或较粗大的血管分支免受损伤。胆总管的远端可间断缝合关闭。
胆管空肠吻合时胆管上的吻合口必须处于低位，才能有利于引流，若在胆管上开口的位置过高，则胆管内胆汁潴留，反而容易在胆管系统内形成大量结石，笔者称之为“茶壶嘴效应”（图24-8，图24-9）。当胆总管下端有炎症阻塞时，胆囊空肠吻合术后容易在胆道系统内形成大量的结石，也是一样的道理。最常见的失误是用空肠的端与胆管的侧壁吻合，即所谓“丁”字形吻合，此时人工造成“茶壶嘴”，会导致胆道系统内大量结石（图24-10～图24-13）。
图24-5 胆管空肠侧侧吻合术后并发症
注：胆管空肠侧侧吻合术后吻合口位置过高所致胆总管内结石存留
图24-6 胆管空肠端侧吻合术
注：用于肝管狭窄胆管空肠吻合时，胆管切开应超过狭窄环达到狭窄上方之扩张的肝胆管，这是手术的关键步骤
图24-7 胆总管横断术
注：胆总管横断时后壁在黏膜下分离，保存胆管后组织，减少出血
图24-8 空肠胆管端-侧吻合
注：开口缩窄，胆管内大量存留结石
图24-9 胆囊空肠吻合
注：胆管系统内大量结石存留
图24-10 胆管Roux-en-Y空肠侧-端吻合术后反复胆管炎MRCP
注：因慢性胰腺炎胰头肿大、胆总管下端梗阻行胆管空肠吻合术，Roux-en-Y肠襻断端对胆总管侧壁吻合，手术后频发胆管炎症状，MRCP显示胆管系统仍呈普遍性扩张，胆囊内大量结石
图24-11 手术时所见的肿大、炎症、增厚的胆囊（下方血管钳尖为原Roux-en-Y肠襻）
图24-12 Roux-en-Y肠襻与胆总管吻合口仍然通畅
图24-13 切除的胆囊及部分泥样结石
（二）胆管空肠吻合
空肠的Roux-en-Y肠襻断端缝合关闭后，通过结肠中动脉的左侧横结肠系膜上的无血管区，向上在十二指肠的前方拉至肝门处，空肠襻的系膜必须无张力，血液循环良好。亦可以将肠襻置于结肠前。一般选择在距离空肠襻盲端3～4 cm处之对肠系膜缘做吻合，不过，盲襻留置的长短，应视手术的方式而定。例如准备做盲襻式Roux-en-Y胆管空肠吻合时，盲襻的一端要置于腹壁皮下，或是做Longmire及肝外胆管空肠双吻合时（图24-14），盲襻则可以保留略长一些。但是，若盲襻留得过长，等于人工制作盲襻综合征，容易诱发上行性感染。笔者体会到，有一定长度的盲襻在再次手术时亦很有帮助，如用于扩大原吻合口或加做肝胆管空肠吻合之用等。
盲襻式胆管空肠吻合术同样是按照Rouxen-Y的原理，不过埋在皮下的盲襻可以为术后的检查及器械处理提供简单方便的途径，可能减少复杂的再次胆道手术，因而多用在治疗肝内胆管结石、肝胆管狭窄等情况。
胆管与空肠的侧壁或端-侧侧壁吻合时，必须做好黏膜与黏膜缝合，一般均用间断的一层吻合，宜用3-0或4-0的单丝可吸收缝线，粗的多丝不吸收缝线的线结若遗留在吻合口，可刺激局部组织形成溃疡及在残存的线结上形成像葡萄样的缝线结石。缝合时，缝线留长，最后逐一打结（图24-15）。胆管空肠吻合时，一般均应放置T形管，作为手术后器械处理的途径，如取除结石、扩张狭窄等；其短臂分别置入左、右肝管，以利手术后早期胆汁引流，控制胆道感染并预防发生胆汁瘘，因为在术后早期，吻合口的炎症水肿，Roux-en-Y空肠襻未能恢复其生理功能，可使胆汁的排空受阻并发生急性胆管炎。
图24-14 肝内胆管空肠（Longmire）与胆总管空肠双吻合
图24-15 胆管空肠吻合技术要领
注：吻合口缝线留长，最后逐一拉拢打结
二、肠襻的处理
Roux-en-Y胆管空肠吻合的目的是防止肠内容物反流至胆道，曾有人建议用比较筒单的手术方法，例如用襻式空肠吻合加上一个Braum空肠-空肠侧侧吻合（图24-16，图24-17）。但是用此手术方法时，空肠内容物仍沿其本来的途径流向胆道，可发生大量反流及引起急性胆管炎；后来有人提倡在Braum吻合的上方，结扎输入肠襻，但事实上往往由于输入肠襻的结扎不完全或结扎后肠腔重新沟通，仍造成肠液反流，因而这些吻合方法已很少使用。
Roux-en-Y空肠吻合所用的旷置肠襻的长度，最初是25～30 cm，此种长度一般不足以预防肠液反流至胆道，因而在手术后，当病人进食后，往往可见食屑从胆道的T形引流管流出。经过长时间的实践观察，当胆肠吻合用作为预防反流使用时，旷置的空肠襻一般不能短于40 cm；笔者常用的标准是50～60 cm。但亦有人用长达100 cm的空肠襻，过长时显然会过多地影响小肠的消化吸收功能，或造成“盲襻综合征”。因为旷置的肠襻隔离于小肠的主流道之外，可使肠腔内菌群孳生过度。
手术时，提起上部空肠，对着灯光检查空肠系膜上的血管弓，空肠系膜上一般可见完整的血管弓，但在约5%的人中，血管弓的某处可能中断或只有细小血管的连接，空肠系膜上动脉与静脉走行基本上是一致的，但有时亦有差异。用于胆道空肠吻合时，因为距离较近，故一般只切断1根空肠动脉支便可。可保留第一支空肠血管，在双重结扎之间切断第二支空肠血管，注意观察肠系膜边缘上的小动脉搏动。因为肠系膜与肠管并非等长，应小心地剪开肠系膜上的腹膜层，以充分延长系膜的长度（图24-18）。
由于系膜的长度一般短于肠管的长度，Rouxen-Y肠襻的末端呈弯曲状态，若用其断端吻合，可造成其系膜的张力过大，最好是缝闭其断端而用末端以下的肠管侧壁做吻合。
Roux-en-Y空肠吻合时，应注意避免发生系膜的过分牵引，血管受压；肝下区的空肠襻应理顺，避免发生过长盘曲，肠管的粘连、屈曲亦可使胆汁引流不通畅，导致胆道感染，甚至在空肠内形成巨大的结石，阻塞吻合口。应该注意关闭肠襻与横结肠系膜、横结肠、后腹膜间之空隙，避免发生内疝。
胆管内的引流管可经空肠襻从右腹部引出，或经空肠的盲端从上腹部引出（图24-19），注意缝合
图24-16 襻式胆管空肠吻合胆管空肠吻合
图24-17 襻式胆管空肠吻合并结扎输入襻
图24-18 Roux-en-Y空肠胆管吻合
注：Roux-en-Y空肠襻，当将肠系膜的腹膜剪开后，可使肠管拉伸，其长度远超出肠系膜血管弓的长度造口周围的肠壁，较粗的引流管放置的时间过长时，可能形成一肠外瘘，有时需要手术才能使其闭合。
为了增强Roux-en-Y肠襻的防反流效果，可以在肠襻靠近空肠-空肠吻合处做人工肠套叠（图24-20），方法是在长约4 cm的肠壁上，做间断的浆肌层缝合，缝线结扎后，使肠壁套入，类似一个瓣膜，但其实际的抗反流功能如何，尚难确定。缝合时应避免损伤系膜缘的血管。
三、空肠-空肠吻合
典型的Roux-en-Y空肠吻合是将近端空肠的断端吻合于输出空肠襻的肠系膜对侧缘，由旷置空肠襻的长度来控制肠液反流。事实上，典型的Roux-en-Y胆管空肠吻合术后，肠液反流仍是相当常见的，每于餐后可见食物成分从T形管流出。近年来，出现一些改良空肠-空肠吻合的手术方法，以减少肠内容物反流。
曾宪九通过临床研究指出，Roux原报告和平时习用的方法，近侧空肠和远侧空肠吻合后，二者之间所形成的角度接近于直角，实际上呈T形，而不是Y形，当近侧空肠较长时，吻合后近侧肠襻呈反“C”字形（图24-21），反而有利于食物向上反流，故建议将近侧空肠断端沿远侧空肠横轴行半周端-侧吻合，使吻合口以上两段空肠襻之间形成一锐角，并将两肠襻缝合并列在一起（图24-22），使吻合口以上的近侧空肠襻与吻合口以下的远侧空肠襻几乎呈连续直线关系，以预防肠液向上反流。
其他的改良方法尚有：①空肠矩形瓣膜成形术，方法是在典型的Roux-en-Y空肠吻合口上方0.3 cm，剥除输出襻空肠肠管半周的浆肌层，长
图24-19 Roux-en-Y胆管空肠吻合T形管的放置
图24-20 Roux-en-Y肠襻人工套叠以防反流
图24-21 Roux-en-Y空肠-空肠吻合
图24-22 Roux-en-Y空肠-空肠吻合的半环吻合（手术所见）
注：A．典型的Roux-en-Y吻合；B．曾宪九改良的半环吻合8～l0 cm，然后将切缘与近端空肠的相应部位用丝线缝合，此段剥除浆肌层的肠壁可起到类似瓣膜的作用，防止肠液反流（图24-23）；②空肠袖套式吻合、空肠插入式吻合等，据报道，此等改良的吻合法近期效果尚好，但仍有待远期效果的观察。
四、盲襻型Roux-en-Y胆管空肠吻合术
肝内胆管结石、肝胆管狭窄、损伤性胆管狭窄、硬化性胆管炎等情况下，手术后因残留结石、胆管狭窄、吻合口狭窄等，常须再次或多次施行胆道手术。盲襻型Roux-en-Y胆管空肠吻合术是在原Rouxen-Y胆管空肠吻合术的基础上，将空肠的盲端移置至上腹部皮下组织，提供一个简单、方便的能对胆道系统进行器械处理的途径，如手术后的胆道镜检查、置管引流、狭窄部的气囊管扩张、胆道造影等。
手术方法是：将Roux-en-y肠襻在胆管空肠吻合口至断端之间留长，约10 cm，在右上腹部通过另一个小切口，将盲端埋置于皮下组织内，以利于术后的器械操作。
盲襻的位置和方向应与吻合口成一顺道（图24-24），以利于手术后的器械操作。
必要时，可在相当于空肠盲襻处切开，通过盲襻做胆道镜检查、取石、扩大吻合口等操作，或必要时放置引流，处理完毕后，再将盲襻缝合，手术可以在局部麻醉下施行，需要时可以重复施行。但是，当施行盲襻切开的次数较多时，盲襻处瘢痕组织增多，可影响残端的愈合，并发生残端瘘。
当肝内胆管病变比较复杂，需要长期多次的处理时，则可以做空肠残端造口术，以提供一个永久性的能达到肝内胆管系统的通道，待完成治疗后，再将空肠残端造口关闭。手术方法是在Rouxen-Y胆管空肠吻合术的基础上，自胆管吻合口至空肠断端保存10～15 cm的空肠，在右上腹部做一切口，将空肠断端提出，与皮肤吻合，其方法与单管式肠造口相同。由手术所造成的空肠残端皮肤瘘，可提供一个永久性的到达胆管系统的途径。此方法的缺点是可能有多量的肠液、胆汁从瘘口排出。改进的方法是在空肠断端以下，做一个套叠式的人工瓣，以减少反流（图24-25）。据少量病例使用结果，似能防止肠液及胆汁向瘘口反流。
目前采用的硅橡胶U形管引流，放置的时间可以按照需要而延长，U形管还可为术后的器械处置提供一条方便之道，取代了部分的空肠盲襻手术。
图24-23 Roux-en-Y空肠吻合矩形瓣方法
图24-24 盲襻型Roux-en-Y胆管空肠吻合术
图24-25 肠瘘型Roux-en-Y胆管空肠吻合并抗反流人工套叠
参 考 文 献
[1] 曾宪九．空肠Y形吻合后返流的预防．中华外科杂志，1977，15：51．
[2] 曾宪九，等．空肠Y形吻合后预防反流的进一步经验．中华外科杂志，1984，22：543．
[3] 黄志强．关于Roux-en-Y胆管空肠吻合术．解放军医学杂志，1986，（11）：326．
[4] 徐荣楠，等．空肠袖套式吻合防止胆总管空肠Y形吻合术后胆肠反流．中华外科杂志，1988，26： 218．
[5] Barker EM，Winkle IM．Permanent access hepaticojejunostomy．Br J Surg，1984，71：188．
[6] 黄志强．关于Roux-en-Y胆管空肠吻合术//黄志强，顾倬云主编．肝胆胰外科进展．北京：人民军医出版社，1989．
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