肝脏移植术中的胆道外科

临床肝移植已走过了40多年的历程，世界范围内肝移植数近20万例，肝移植外科已逐步成熟，肝移植外科中的各项技术措施多已规范化并不断取得较好成绩，肝移植的临床应用亦日见扩展。但是，肝移植术后的胆道并发症发生率仍高，严重者可使移植肝丧失和使手术失败，这已成为临床肝移植术中的致命弱点。肝移植术先驱英国Calne称之为肝移植的“Achilles’heel”。有关胆道系统在肝移植外科中的意义，随着心停跳后的供肝和亲属活体供肝的广泛应用，又重新再受到关注。并且移植外科的胆道外科问题将有其独特的临床意义。在肝内胆管系统中，左、右肝管、段肝管、区域肝管及其第一级分支，均笼统地称为“肝内大胆管”（intrahepatic large bile ducts）或“肝门部胆管”（hilar bile ducts）。肝内小胆管（周围性胆管）、肝内大胆管、肝门部胆管、肝外胆管间的范畴，尚不尽明确，笔者认为整个胆管系统划分为肝内胆管（周围、中央）、肝门部胆管、肝外胆管3个部分，更加简单明了。肝内胆管的分支，并未遵循严格的规定，存在着很多变异，这一点在肝内胆管外科和肝移植外科均有实际的临床意义。

今日，肝移植术给终末期肝-胆病患者带来了新生的希望，然而，肝移植术后胆道并发症发生率为10%～40%，故胆道的问题仍然是该手术的致命弱点，成为影响肝移植术效果的“瓶颈”；肝移植术后胆道并发症引起相当数量的移植物的丧失和患者死亡，因而肝移植术中的胆道问题，亦已经引起越来越多学者的重视。美国匹兹堡大学医院报道的75例原位肝移植中，14例发生肝移植术后胆道并发症，占19%。至1994年，肝移植术后肝胆道并发症在1 792例移植中，总发病率为11.5%。但在采用无心跳供体和A、B、O血型不配的供体肝移植时，手术后的胆道并发症发生率亦明显升高。解放军总医院2000-2005年133例肝移植中，总的胆道并发症发生率仍达18%，虽然当前在国内、外的移植中心的报道，移植后胆道并发症的发生率可以降低至10%左右。对于如何降低肝移植外科中的胆道并发症，笔者认为将胆道作为一个“器官”而不单纯是一条管道的观念来进行研究可能有帮助。