肝移植术后病人的监护

先天性胆道畸型、胆道梗阻所致的终末期胆病、自身免疫性胆管病、部分早期肝胆管癌等，是同种异体原位肝移植的重要指征。据估计，原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化患者占美国原位肝移植的30%。所以，原位肝移植亦是治疗终末期良性胆道疾病的重要手段。肝移植手术是外科中很复杂、技术要求很高的手术，术后早期（2～4周）的监护和治疗对于肝移植手术的成败至关重要。手术后的患者通常需要在ICU观察治疗24～72 h，这一阶段对于患者来说非常关键。维持患者生命体征的平稳，及时发现术后各种异常情况并予以积极的处理，能促进患者的顺利恢复，减少各种并发症和不良后果的发生。早期并发症分为外科因素和非外科因素。外科因素主要是出血；非外科因素包括肾衰、排斥反应以及细菌感染。

一、腹腔内出血

常见的原因有：①凝血功能障碍，可能由纤维蛋白降解、类肝素物质作用、血小板及凝血因子缺乏等引起；②血管吻合口出血或血管结扎线脱落等技术性原因；③腹腔内感染或脓肿侵及血管等。

正常情况下，移植肝功能恢复顺利，各腹腔引流管在术后24～72 h内有一定量的血性液体引出，并随着时间延长引流量逐渐减少，色泽变淡。引流液为手术创面的渗血、渗液，一般并不影响患者的血流动力学。若腹腔引流管内引出的血性液体较多，或出现高度腹胀、心率加快、脉搏细速、脸色苍白、尿量减少和口干等症状，实验室检查发现血红蛋白和血细胞比容进行性下降，应诊断为腹腔内出血。此时还有凝血酶原时间（PT）和部分凝血酶原时间（PPT）延长、血小板减少、氧饱和度下降等表现。若经积极补液、输血抗休克治疗并应用血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物等凝血药物，短期观察后仍有血流动力学不稳定，则可明确为活动性出血，应即刻行剖腹探查止血。

有时腹内出血诊断很难确定，应在积极改善凝血功能的同时，严密地动态观察出血情况，包括血流动力学变化、血细胞比容变化和每小时尿量。引流液的血细胞比容测定也有助于出血的判定。由于腹胀的影响，超声检查不能查明腹内大量血凝块的存在，对出血的诊断准确性不高。CT优于超声检查，可明确腹内积血积液的情况，但手术后早期的CT检查，可能受到条件的限制。

有10%～15%的患者肝移植后需要再次手术止血，但随着麻醉及术后凝血治疗方法的改进，当前需要再手术的患者已降至5%。临床上亦常遇到在再手术时，在清除腹腔内积血积液后，并未发现明确的活动性出血灶。

因此，当明确或高度怀疑腹内出血是由于凝血功能障碍引起时，应首先积极对症治疗。在凝血功能改善后再考虑手术（常在手术48 h后）。肝移植后腹腔内出血可引起腹腔内高压，因此手术的目的在于降低腹内压。此外，凝血功能障碍、低体温及酸中毒亦极应受到重视。

内科治疗方面可根据情况选用新鲜冰冻血浆、浓缩或机采血小板、浓缩红细胞、冷沉淀纤维蛋白原、凝血酶原复合物、重组活化凝血因子Ⅶ（诺其），氨基己酸等药物。但在内科治疗下，短时间内出血仍超过500 ml，且没有减缓趋势，并出现脉率增快、血压和中心静脉压下降，尿量减少等低血容量表现，均为肝移植术后再次手术止血的适应证，应果断再次手术止血治疗，不可延误手术时机。对于肝移植术后生命体征平稳，但B超检查提示肝周大量血凝块积聚且有增多趋势的患者，仍可积极二次探查手术，处理原发出血灶的同时清除血凝块，可以减少术后继发腹腔感染。

二、术后感染

肝移植患者术前全身状况往往很差，加上术后免疫抑制药的应用，使得术后各种感染的机会大大增多。由于患者处于免疫抑制状态，感染的临床症状和体征以及常规实验室检查常常不典型，从而难于及时准确地诊断和及早采取措施治疗，感染是目前造成肝移植患者术后早期死亡的一个重要原因。

1．细菌感染 细菌感染是肝移植术后的严重并发症，是患者术后死亡的首位原因。易感人群为：①术前肝功能C级，肝功能差减弱了机体的防御功能，术后易引起全身各部位的感染；②高血糖患者中性粒细胞趋化、游走、吞噬功能降低，更易引起细菌感染；③肝移植后伴有低蛋白血症者，易引起胃肠道及全身组织水肿，肠黏膜屏障功能受损，引起肠道正常菌群易位；④较长时间禁食者使肠黏膜萎缩，屏障作用减弱，造成肠道菌群移位，为肠源性感染提供了机会。

移植术后细菌感染的特点：①肝移植术后细菌感染主要发生在术后2周以内，感染主要集中在肺部、腹腔等部位；②感染早期缺乏典型的临床表现，往往被病人的手术后不适所掩盖，应行多次体液培养以尽早确诊；③细菌感染以内源性及医院获得性感染为主，感染菌株主要为肠道及体表的正常菌群，多表现为混合感染；④肝移植术后细菌感染的G+菌主要是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌；G-菌主要是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的杆菌，代表菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。其中ESBLs是肺部感染的主要菌种，更应给予高度重视。

防治细菌感染要从感染的特点出发，预防是关键，加强对高危患者的监测工作，并尽可能去除或减少诱发感染的危险因素：①术前加强预防，改善患者全身状况，常规行咽拭子、血、尿、粪、腹水细菌培养及药敏试验，以指导术后用药。②术后若患者清醒，血循环稳定，自主呼吸功能恢复，应尽早拔除气管插管；要重视肺部的护理：湿化气道、拍背排痰、胸腔穿刺减少胸腔积液量、恢复肺膨胀。③术后加强隔离制度，对各种引流液及排泄物进行监测和培养，根据培养结果选择敏感药物。④术后促进胃肠道功能恢复，争取早日行肠内营养。早期进食可改善肠黏膜的屏障功能，并减少细菌移位的发生率。膳食纤维可增强黏膜屏障功能，是限制肠道细菌移位的必要营养素。⑤重视围手术期肠道去污治疗。国外学者的研究表明，肝移植患者术后早期应用微生态制剂可显著降低其术后感染的发生率。⑥围手术期积极治疗高血糖。⑦做好移植病房的隔离，减少院内交叉感染的机会。⑧术后应以肺部及腹腔的感染作为防治重点。⑨建立移植中心细菌感染的流行病学资料库，定期对院内感染情况进行汇总，及时总结细菌感染的菌株、耐药情况以及敏感抗生素的变化，以指导近期的临床用药，达到经济、有效的目的。⑩要重视对ESBLs及MRSA的监测工作。?术后常见的细菌感染是具有多重耐药的葡萄球菌，如耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、MRSA等，选用万古霉素或替考拉宁均能获得良好疗效。

2．真菌感染 肝移植术后真菌感染大多发生在移植术后2个月内，发生率为15%～42%，病死率达40%～80%，高于急性排异反应、肾功能衰竭和病毒感染引起的死亡率，已成为移植物丢失和患者死亡的重要原因之一。

肝移植术后真菌感染与下列因素有关：①术前受体全身状况差。受体为重症监护室（ICU）依赖者，肝功能评估C级者，术前血红蛋白过低及高胆红素水平，粒细胞缺乏及血小板减少，低丙种球蛋白血症，尤其是老年患者，加之住院期间反复应用广谱抗生素致菌群失调及留置导管增加了真菌感染机会。②伴有肝肺综合征。此类患者占肝硬化性终末期肝衰竭的30%～40%。该类患者多合并胸腔、腹腔大量积液，菌群移位、胸膜炎及腹膜炎，肝移植术后很容易合并真菌感染。③糖尿病。高血糖是念珠菌感染的危险因素，病死率可达81%。移植受体合并糖尿病时真菌感染率高，主要是毛霉菌感染。Jimenez C等发现所有的肝移植术后毛霉菌感染患者都有围手术期糖尿病。④肾功能不全。肌酐水平升高，以及围手术期需要血液净化治疗是肝移植术后真菌感染的危险因素。活体肝移植术后接受血液净化治疗的患者中，深部真菌感染率明显高于无须血液净化治疗的患者。⑤术前感染。巨细胞病毒（CMV）、6型人类疱疹病毒等具有免疫调节特性，可降低机体免疫力，增加肝移植患者真菌感染。无论受体还是供体术前真菌学检查及培养如发现处于带菌状态，则术后真菌感染风险加大。⑥手术相关因素。手术时间超过12 h，术中大量输入红细胞、冷冻血浆和冷沉淀等血制品，胆管吻合方式，手术并发症如胆道、血管并发症、出血相关并发症，供肝冷缺血时间以及再次移植都是器官移植后真菌感染的危险因素，且多为深部真菌感染，病死率较高。

针对可能导致真菌感染的各种高危因素，采取贯穿于各个环节的积极预防措施极为重要。①做好充分的术前准备，ICU依赖期住院患者，应选择性地应用细菌敏感的窄谱抗生素，且积极治疗肾功能不全，控制血糖，纠正术前过低的血红蛋白以及高胆红素水平，预防和治疗细菌感染或病毒感染。加强营养，提高患者耐受力。②对合并肝肺综合征者，术前积极改善肺功能，治疗胸水，进行肺功能锻炼。③对合并糖尿病者，严格按糖尿病常规处理，将餐后血糖控制在5～8 mmol/L。④预防性应用抗真菌药物。移植前对受者进行全面检查，同时多途径取分泌物或排泄物快速进行真菌学检查及培养，发现带菌状态，即给予预防性治疗，直至各项指标转阴。Shah等发现肝移植术后高危患者预防性应用两性霉素B者严重真菌感染率较低。Sharpe等认为伊曲康唑预防肝移植术后真菌感染安全有效。美国感染性疾病协会（IDSA）推荐针对高危患者预防性地应用上述两种抗真菌药。⑤手术时仔细操作，精细吻合，避免肝动脉血栓形成，缩短手术时间，减少术中术后出血，降低手术相关的高危因素。⑥加强围手术期管理，包括呼吸道、口腔及创口护理，术前口服肠道去污剂和清洁灌肠，术后每日以制霉菌素漱口，及早拔除各种插管。⑦术后加强环境监测和消毒。对患者应行保护性隔离，以免交叉感染。⑧早期肠内营养可减少肠道菌群易位，减少真菌机会性感染。

抗真菌治疗应该遵循清除病灶、调整免疫抑制药及抗真菌药物应用的治疗原则。①真菌感染灶引流清创。②调整免疫抑制药，特别是停用激素和抑制粒细胞生成的药物，对已有感染或白细胞降低者应减少霉酚酸酯的用量或停用。③真菌感染的药物治疗。目前常用的有：a．多烯类，作用在真菌细胞膜，主要是两性霉素B及其脂类制剂；b．氟胞嘧啶，为窄谱抗真菌药，可通过血脑屏障，常与两性霉素B联用治疗隐球菌性脑膜炎；c．吡咯类，能抑制真菌的麦角甾醇合成；d．棘白菌素类，联合抗真菌药物治疗侵袭性真菌感染是将棘白菌素与三唑类或两性霉素B联合。

3．病毒感染 肝移植术后患者由于免疫抑制药的应用，机体免疫功能低下，易引起各种病毒感染。病毒感染可以是通过供肝或者输血等所致的原发感染，也可以是受者自身潜在感染的激活或复发，临床表现可以从无症状的隐性感染到症状严重的暴发感染。临床上观察到移植术后6个月内是病毒感染发病率最高的时期，常见的有各型肝炎病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒等。

三、抗生素的选择

（一）肝移植感染性并发症危险因素

1．术前

（1）原有肝脏疾患，如肝功异常、腹水、黄疸、自发性细菌性腹膜炎（SBP）；

（2）呼吸道感染（肺炎）或其他局部（脏器）感染；

（3）机械通气；

（4）年龄>60岁；

（5）使用类固醇激素>5 d；

（6）中高度低蛋白血症；

（7）糖尿病；

（8）肾功能不全；

（9）使用广谱抗生素>1周；

（10）急症肝移植；

（11）重度黄疸。

2．术中

（1）胆总管空肠吻合；

（2）手术时间>8 h；

（3）出血>5 000 ml；

（4）手术野污染；

（5）门静脉阻断>2 h（无转流）。

3．术后

（1）使用呼吸机>72 h；

（2）肺动脉飘浮导管或（和）中心静脉置管>7 d；

（3）留置导尿管>7 d；

（4）使用广谱抗生素>1周；

（5）胆汁漏；

（6）血液净化治疗。

（二）肝移植围手术期抗生素选择

1．预防性使用抗感染药物 肝移植术后早期抗感染以预防为主，应遵循预防性应用抗生素的一般原则。抗生素应选择广谱、能覆盖革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌以及厌氧菌，并且肝毒性小的药物。同时要考虑到胆汁细菌谱及其对药物敏感性、药物在胆汁中的排泄和血中的浓度。术前有结核病者则应使用抗结核药物。抗生素常规使用6 d，以免引起真菌感染。可以根据具体情况选用头孢吡肟（马斯平）、哌拉西林/他佐巴坦钠（特治星）、头孢哌酮/舒巴坦钠（舒普深）、美罗培南（美平）、亚胺培南/西司他丁钠（泰能）、替考拉宁（他格适）、万古霉素（稳可信）、加替沙星、左氧氟沙星等抗生素。一般延续术前及术中抗生素。

对有病毒感染的高危病人，术后还应给予抗病毒药物。常用药物有更昔洛韦250 mg，每12小时1次，术后1周开始，连续应用2周；阿地福韦10 mg，口服，每日1次，用于HBV变异者，可与拉米呋定合用，亦可单独服用。

肝移植术后是否预防性使用抗真菌药物目前尚无定论，应综合考虑患者情况。术前为重症肝炎、二次肝移植、术后全身情况差的患者、发生典型急性排异反应时的激素冲击治疗期间，应预防性使用抗真菌药物。

2．目标性使用抗感染药物 肝移植术后ICU常见难题是由于肺间质水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征和其他不明原因导致的肺部感染。通常术后ICU肺部感染菌种及比例如下：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌27%，铜绿假单胞菌27%，侵入性曲霉病20%，阴沟杆菌、卡氏肺囊虫性肺炎和其他不明菌种占7%。肝移植术后30 d耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、曲霉性肺炎占75%。只有14%为革兰阴性杆菌感染。此外，消化道相关感染和移植后真菌感染都增加了患者的病死率。

关于术后目标性使用抗感染药物，一般来说，对于G-、G+、厌氧菌等，选用头孢哌酮、舒巴坦、马斯平；对于病毒如CMV，EB，腺病毒等，选用更昔洛韦、万赛维、免疫球蛋白；而对于真菌，则可选用氟康唑、脂质体两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑，具体根据痰或引流液药敏实验结果选择抗生素治疗。而短期治疗无效时亦要及时考虑到耐碳青霉烯类药物的铜绿假单胞菌，对泰能天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌和耐万古霉素的肠球菌感染的可能，需加用其他敏感药物。

四、急性肾功能衰竭

当前肝移植的疗效已不断提高，但仍有5%～50%的病人术后早期发生急性肾功能衰竭。这些病人往往住院时间长、住院费用高。因此，及时预测和防治肝移植术后肾功能衰竭十分关键。

肝移植术后早期急性肾功能衰竭的发生，可能与肾缺血、手术打击、肾毒性药物的使用等有关。病人术前血清肌酐和总胆红素水平、总手术时间、术中出血量、输血量、输液总量、尿量是术后早期急性肾功能衰竭发生的高危因素，其中术前血清肌酐水平和术中尿量是术后早期急性肾功能衰竭发生的独立影响因素。

术前血清肌酐水平升高提示存在肾功能不全的可能，易引起术后急性肾功能衰竭，尤其是术前短期内血清肌酐水平进行性升高或长期慢性升高者。前者常为进展期肝病基础上发生肝肾综合征所致，与进行性肝功能衰竭、内源性血管活性物质异常增加、大量腹水、有效血容量不足有关，属功能性改变，在进行肝移植术后肾功能常能明显改善；而后者常为肾脏器质性病变，如各种肝脏疾病相关的肾小球肾炎，其中以乙型肝炎相关性肾小球肾炎较为多见。主要表现为水肿、血尿、蛋白尿和慢性持续性肾功能不全，由于术后不可逆性肾功能衰竭发生率高而常须施行肝肾联合移植。

术前总胆红素水平高提示病人肝功能较差，常影响病人的全身情况，易继发肝肾综合征，而导致术后早期急性肾功能衰竭。手术时间长，术中出血量、输血量、总输液量大的病人，往往术中血流动力学不稳定， 如出现低血压则病人肾脏得不到有效灌注，肾小球滤过率下降，易出现急性肾功能衰竭，严重时常发生肾小管坏死。术中尿量是反映肾功能较直接的指标。

肝移植术后早期肾功能衰竭的预测临床意义重大。对术前有肝肾综合征、消化道出血、难治性腹水、感染等因素的病人，应注意保持其有效循环血容量，防止肾脏灌注不足；监测出、入液量，防止肾前性肾功能衰竭的发生和发展；配合适当的利尿治疗，维持一定的尿量。术前血清肌酐升高的病人术后常出现少尿，血清肌酐进一步升高，应果断进行术前肾脏替代治疗；如术前还有总胆红素明显升高，可同时行血浆置换或胆红素吸附。

肝移植术后早期病人内环境稳定对肝功能的恢复很重要，如血清肌酐水平>133μmol/L或尿量<400 ml/24 h，须尽早行肾脏替代治疗。肝移植术后早期急性肾功能衰竭的病人，其血液净化治疗过程应力求平稳，其中连续性肾脏替代治疗持续时间长，对循环系统和血流动力学影响小，清除毒素效果好，病人易耐受。对长时间肾脏替代治疗无效、肾功能不能恢复的病人，可考虑行分期肾移植术。

肝移植术后应避免使用肾毒性药物，尤其是去甲万古霉素、氨基糖苷类抗生素。反对长期、大量使用甘露醇利尿。常用的免疫抑制药如他克莫司、环孢素，可加重肝移植术后肾功能衰竭病人的肾脏损害。

五、呼吸系统并发症

由于长时间的全身麻醉及手术后免疫抑制药的应用，术后呼吸系统并发症较为常见，并且是影响术后早期病死率的重要因素之一。呼吸系统并发症包括肺部感染、ARDS、肺不张、肺水肿、胸腔积液以及呼吸衰竭。

重症肺部感染的病死率为36%～60%，常是导致器官移植病人死亡的首要原因。肝移植病人术后重症肺部感染易发的原因：①术后为抑制排斥反应和维持肝功能而必须长期使用免疫抑制药，导致机体的免疫防御功能下降，尤其是新型免疫抑制药如霉酚酸酯的临床应用，对淋巴细胞有高度的选择作用，通过减少免疫活性淋巴细胞而降低了早期的急性排斥的同时，损害了机体的免疫功能；②肝移植病人多为终末期肝病，常合并严重的低蛋白血症，全身情况差，免疫功能低下；③肝移植手术本身为重大创伤，手术持续时间较长，对机体内环境影响较大；④肝移植手术采用气管插管全麻，也是医源性肺部感染的主要途径之一；⑤术后常需较长时间的人工辅助呼吸，成为另一易感因素；⑥医院环境下暴露感染的危险；⑦其他因素，如细菌多药耐药，病人合并其他疾病等。对术后易发生肺部感染者，术前应进行全身支持治疗，锻炼肺功能；术后尽早营养支持，条件允许者尽早撤呼吸机，吸痰时严格无菌操作，术前尽量避免使用广谱抗生素，可减少肺部感染发生，尤其是真菌与多重耐药菌感染。

早期诊断和治疗很重要，可防止肺部感染向重症转化，重视早期反复多次多部位的致病微生物的检测，尽快明确病原菌，针对性用药，因为严重的肺部感染往往是多种病原体的混合感染。主要致病菌感染的临床表现常掩盖其他致病菌的临床表现，许多非特异性症状容易与排斥反应、手术并发症等表现混淆，如果只根据临床表现用药或经验性用药，就会延误治疗。临床上治疗CMV感染通常要求静脉应用更昔洛韦或（和）高价免疫球蛋白。大多数的免疫抑制药的使用会增加CMV感染，只有抗IL-2R抗体能降低CMV的感染率，但价格较昂贵，难以普遍应用。由于真菌感染的比例增高，对其治疗必须予以足够的重视，真菌治疗药物主要包括氟康唑和卡泊芬净。氟康唑是肝移植后抗真菌感染治疗的有效药物，卡泊芬净对曲霉菌感染有效，但其毒性作用较小，真菌培养阴性后口服伊曲康唑巩固治疗2～3周。免疫抑制药的合理调整，对于肝移植术后肺部感染，特别是重症肺部感染的防治相当重要，免疫抑制药的调整必须强调“个体化”原则，及早停用对骨髓造血系统有明显抑制作用的药物。感染的非特异表现与排斥反应难以区分时，移植肝的穿刺病理活检是判断排斥反应的有效方法。

ARDS常与手术创伤直接相关，多在术后48h内发生。创伤、感染等诱发因素，可导致肺泡-毛细血管膜的直接损伤。另外，血液循环中多种效应细胞和炎性介质的参与，肝缺血再灌注等原因都可导致肺组织的广泛损伤而发生ARDS。

肺不张常由于长时间手术、麻醉剂残留、手术伤口疼痛影响咳嗽、咳痰或胸腔积液压迫引起。术前加强宣教，教会患者咳嗽咳痰的方法，术后加强气道湿化，积极治疗胸腔积液可减少其发生。治疗主要采用胸部理疗、雾化吸入以稀释痰液、适当止痛、加强营养、鼓励咳嗽、咳痰，积极治疗肺部感染。必要时可予纤维支气管镜吸痰。

胸腔积液是肝移植后早期常见的并发症，主要与局部创伤炎症或术后早期低蛋白血症有关。术中减少对膈肌刺激、膈下充分引流、术后早期积极补充白蛋白、加强利尿等措施对减少胸腔积液有积极作用。胸腔积液常是自限性的，一般仅对中等量以上积液或积液明显影响呼吸、发生压迫性肺不张者予穿刺抽液，以缓解呼吸压迫。对估计需多次穿刺放液者，可将深静脉置管放入胸腔以引流，同时加强支持治疗，辅以利尿。

六、心血管系统并发症

心血管系统并发症是肝移植术后常见的并发症之一，其发生率高达70%，与之相关的病死率可高达21%。心血管系统并发症主要包括：心肌缺血性疾病（包括心绞痛、心肌梗死）、心力衰竭、高血压、肺动脉高压等。术前患者心功能的评估、合适的病例选择、维持凝血机制以及围手术期出入量的平衡是减少术后心血管并发症的关键。治疗上应根据不同疾病的病理机制采用相应的方案。

1．高血压 肝移植患者术后出现早期高血压者占60.5%，而术前仅为6.3%。术后早期血压的增高通常与以下因素有关：体内液体负荷过大、疼痛、大剂量糖皮质类固醇激素。经积极地对症处理，大多能得到较好的控制。部分患者需加用降压药物，通常单纯应用钙离子拮抗药即可，少数需要加用其他降压药物联合治疗。由于肝移植患者大多存在凝血机制障碍，发生高血压时，应特别警惕颅内出血的发生。

2．心力衰竭 肝移植术后心力衰竭近期发生率为7.3%～10.1%。肝移植患者术前常合并心脏结构和功能的损害。在我国，肝移植的原发病中肝硬化占58.1%。肝移植术后患者发生的心力衰竭主要是急性左心衰竭。临床表现为充血性心力衰竭，可出现肺水肿及呼吸衰竭，超声心动图显示4个心腔扩大和射血分数的降低。患者围手术期的平均动脉血压、每搏排血量指数、每搏功、心脏指数及手术后系统血流量减低与病死率明显相关。死亡的患者多在术后最初的12 h内出现心功能的下降，如心率没有显著代偿性增快，心脏指数下降非常显著。

肝移植术后心功能不全的常见原因：①继发于其他系统的功能紊乱如甲状腺功能不全，水电解质失衡等；②心血管系统功能紊乱；③心肌功能障碍。

术前应尽可能地改善患者的凝血功能，术中仔细分离，彻底止血，减少术中的失血量及输血量。在维持有效血容量的情况下，适当控制钠、水的输入量及速度。一旦明确诊断，患者立即取坐位或半卧位，给予高流量氧气吸入，静脉应用毛花苷C、吗啡、呋塞米、氨茶碱等。出现肺水肿、呼吸衰竭时予以积极地对症治疗。术后并发心力衰竭患者的病死率为42.9%。

3．心肌缺血性疾病 包括心绞痛和心肌梗死，术后近期发生率为5.4%～13.3%。主要发生在术前合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的肝移植患者。肝移植术后血液的高凝状态会导致肝动脉血栓形成，也会引起冠状动脉血栓形成，导致心肌缺血性疾病的发生。

心肌缺血发作时立即给予硝酸甘油舌下含服，大多症状能缓解，此后应连续给予硝酸甘油治疗，部分病例加用硝普钠等。术后小量肝素（300～400 U/h）及新鲜冰冻血浆（FFP）对预防血液高凝状态及继发血栓形成有效。

4．肺动脉高压 术前存在肺动脉高压的患者肝移植术后肺血管阻力不会下降。肝移植患者的原发病多为各种原因导致的肝硬化，同时伴有不同程度的门静脉高压。在门静脉高压患者中，原发性肺动脉高压的发生率明显升高，为0.25%～2.0%，而在普通人群中为0.13%。术前肺动脉压力升高同围手术期的死亡呈正相关。未治疗的肺动脉高压患者在术后病死率高达35%，其中93%是由于心肺功能不全造成的。平均肺动脉血压（MPAP）高于50 mmHg的患者病死率可达100%，而术前轻度的肺动脉高压（低于35 mmHg）不影响原位肝植的预后。虽然严重的肺动脉高压是拒绝肝移植治疗的主要原因，却不是肝移植的绝对禁忌证。依前列醇等控制中、重度肺动脉高压，使肺动脉高压低于35 mmHg后，再行肝移植的存活率可达100%。肝移植术后的患者肺动脉高压的发生率为31%，其中51.6%为轻度肺动脉高压（在25～35 mmHg）；而术后30 d病死率为22%，明显高于对照组。在安置Swan-Ganz导管的患者可直接测定肺动脉压，诊断并不困难。治疗可给予抗凝治疗（如口服华法林）、氧疗及血管扩张药治疗，目前应用最多的血管扩张药有钙离子拮抗药，前列环素或依前列醇和一氧化氮。

七、血管并发症

肝动脉并发症是肝移植术后最严重的并发症之一。文献报道的肝动脉并发症发生率为5%～20%，其类型多样，包括：肝动脉血栓形成、吻合口狭窄、动脉扭曲、假性动脉瘤形成、动脉吻合口破裂等。其中肝动脉狭窄（hepatic artery stenosis，HAS）和肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）是肝移植术后最常见的血管并发症，是导致肝移植后胆道并发症、移植肝功能丧失和受体死亡的常见原因之一。文献报道，HAT发生率2%～8%，HAS发生率4%～9%。围手术期内发生的肝动脉并发症常造成肝组织大面积坏死，这是因为移植肝在早期侧支循环尚未建立，仅由肝动脉供血。因此，在此时期内发生的肝动脉血栓或狭窄均可引起肝组织的严重损伤乃至坏死，并导致患者死亡。

1．肝动脉并发症 肝动脉并发症的发生与多种因素有关，如血栓形成、影响血运的肝动脉狭窄、假性动脉瘤、动、静脉瘘等。危险因素包括血管口径过细（尤其在儿童）、冷缺血时间过长、ABO血型不合、技术失误、急性排斥反应等。国内学者总结肝动脉并发症的发生与以下因素有关：供肝冷缺血损害、肝动脉口径过细（<3 mm）、肝动脉重建的解剖位置选择不当、围手术期抗凝措施应用不当、ABO血型不合等。

术后彩色多普勒检查结合血清生化检验是早期发现肝动脉并发症的有效方法，可疑时及时行肝动脉数字减影血管造影（DSA）检查。如果发现有肝动脉血栓形成即刻行溶栓治疗。肝动脉狭窄时行球囊扩张治疗，介入治疗无效时再行手术治疗。

肝动脉并发症的诊断应以影像学检查为主，通过彩色多普勒超声的检查和动态观察，80%～90%的病例可明确诊断。对少数不典型病例，应及早行磁共振或血管造影。一旦明确诊断应及时行肝动脉取栓和重新吻合或相应的处理。

2．门静脉系统并发症 轻度门静脉狭窄通常无临床症状，无须特殊处理；重度门静脉狭窄或血栓形成临床表现为肝功能异常及门静脉高压，可采用介入溶栓和手术取栓、分流等治疗，对上述治疗无效，肝功能持续恶化的患者，须再次肝移植。

门静脉高压行断流术后因消化道出血、肝昏迷等原因行肝移植的患者，部分患者有门静脉的完全或不完全栓塞。因此，术前门静脉系统CTA、MRA检查非常重要，术前要了解门静脉栓塞的广泛程度。如术中发现门静脉完全阻塞，难以恢复门静脉血流者，将供体门静脉吻合至受体腔静脉上，吻合口近心端的腔静脉适当缩窄，使门静脉有好的血液灌注。由于这部分患者术前门静脉已完全栓塞，术后相当安全，重要的是预防受体术后上消化道大出血。

3．肝静脉、下腔静脉并发症 吻合口部位的扭曲、狭窄及血栓形成是三大常见并发症。肝上的下腔静脉的扭曲、狭窄或血栓形成主要表现为肝肿大、腹水、会阴及下肢水肿等。彩超、CTA、MRA均可用于诊断，比较容易确诊，根据不同情况采取不同的治疗。肝下的下腔静脉的狭窄、扭曲及血栓形成无肝肿大症状。腔静脉的狭窄或血栓形成用介入放射学的方法一般可以很容易地解决，但如果是腔静脉扭曲则多须外科手术解决。

八、排斥反应

肝脏移植的排斥反应分为超急性、急性和慢性排斥反应，同种异体肝移植中的超急性排斥反应极为罕见，但预后极差，只能急诊行再次肝移植。急性排斥反应较为常见，发生率为11.2%～35.3%，通常发生在术后1周至6个月内，术后1～2周尤为常见。移植肝的超急性排异反应常表现为术后早期的移植肝原发性无功能，基本上是不可逆转的。急性排斥反应多发生在移植肝肝功能恢复后，在术后1周至1个月内较为多见。早期表现为发热、突然精神不适、委靡，肝区和上腹部胀痛、肝区触诊有压痛、肝脏质地硬；B超提示肝体积迅速增大，继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄；血清总胆红素、AST、ALT、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高，确诊须行细针穿刺活组织检查（活检）。对于确诊急性排异反应的病人，通过调整免疫抑制药他克莫司或环磷酰胺的剂量仍未见缓解者，则应结合患者的具体情况考虑是否予以肾上腺皮质激素冲击治疗，此法常可逆转急性排斥反应。轻度急性排斥反应往往由于免疫抑制不足引起，增加免疫抑制药剂量，维持较高的血药浓度即可有效逆转；中重度急性排斥反应需要采用大剂量的激素冲击疗法，80%～90%的病例可以得到逆转；对于少数耐激素的急性排斥反应可以采用莫罗单抗-CD3（OKT3）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）等药物治疗，罕见有极少数病例肝功能持续恶化，须行再次肝移植者。慢性排斥反应可由多次急性排斥反应所致，也可与急性排斥反应无关，表现为肝功能进行性减退，最终导致移植物丧失，目前仍然没有理想的治疗方法，针对急性排斥反应的治疗方案治疗慢性排斥反应疗效不确切，大多数患者最终须行再次肝移植。

九、神经、精神系统并发症

神经系统病变是肝移植术后常见并具有潜在危险性的并发症，其发生率为20.1%。脑病和癫?是最常见的并发症，分别占11.8%和8.2%。脑病的主要症状包括头痛、注意力不集中、失眠、心慌、焦虑、亢奋、躁狂、睡眠障碍、抑郁、淡漠、震颤、妄想、认知改变等。癫?主要呈全身性和局限性的，临床表现除了意识障碍外，可伴有幻觉、错觉、精神异常、记忆障碍等，有些则无意识丧失，仅表现为躯体局部的抽搐、感觉异常，甚至周期性、反复的头痛、腹痛等症状。神经精神并发症的治疗反应及预后与病因密切相关。

肝移植术后精神并发症的发生，通常认为与术前肝功能状态、手术时间和无肝期时间、使用免疫抑制药、术后感染和电解质紊乱等因素有关。精神并发症的发生与患者术前的肝功能状态有重要关系。此外，免疫抑制药的使用也是引起术后神经并发症的主要因素之一。这可能与免疫抑制药的神经毒性有重要关系。临床常用的他克莫司（FK506，普乐可复，Prograf）或环孢素（CsA）均具有中枢神经系统毒性作用，但作用机制尚不明确。FK506的神经毒性作用较CsA更强，头痛、震颤、睡眠障碍及癫?等发生率更高。此外，超生理剂量的肾上腺皮质激素应用于抗排斥，可使中枢神经系统的兴奋性升高，出现欣快、激动及失眠等现象。其可通过直接毒性作用或诱导免疫抑制状态，导致神经精神并发症，并与钙调神经磷酸酶抑制药有协同作用。

术后常规监测血氨，加强监测CsA和他克莫司（FK506）浓度。霉酚酸酯（骁悉）及西罗慕司（雷帕霉素）的浓度检测较困难，应根据临床症状调整。监测血药浓度有助于寻找个体化的最适用量。免疫抑制的类型是可能的相关因素。

肝移植术后弥漫性脑病的发生尽管存在着病理上的改变，但它是可逆的，其预后一般良好。在CPM和脑血管意外等疾病的早期，患者可以先出现脑病样表现，但这些病变由于多存在着中枢神经系统占位病变而预后较差，病死率均较高。因此，对肝移植术后的脑病样表现，应积极进行相关检查，以明确诊断。颅脑MRI可以作为诊断肝移植术后神经系统病变的首选方法，多可以准确判断有无中枢神经系统的占位病变。肝移植术后神经系统病变的预后取决于对病情的判断和及时正确的处理。弥漫性脑病在治疗上必须强调综合治疗，包括积极的纠正全身代谢紊乱、有效控制感染、合理使用免疫抑制药等。在控制术后高渗透压高血钠方面，单纯的限制钠的摄入往往起效缓慢。与免疫抑制药物毒性有关的病人，可以减少或暂时停用这些药物。同时，免疫抑制药物之间的转换也有利于改善症状。

对癫?的治疗，因其多有明确的病因，针对病因的治疗更为重要，同时，至少应使用一段时间的抗癫?药，以避免再发。但必须明确大多数抗癫?药物会干扰细胞色素P450系统而影响免疫抑制药物的血液浓度，此时应严密监测血药浓度并适当调整免疫抑制药物的用量。随着病因的消除和全身状态的改善，多不需要抗癫?药物的维持。脑血管意外特别是脑出血的治疗更强调预防的重要性，及早恢复凝血功能，保持血小板在50×109/L以上是必要的。一旦发病，预后较差。

十、代谢并发症

代谢并发症常发生在术后中晚期，常见的有：高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、高尿酸血症、低镁血症、骨病等，与长期使用免疫抑制药有关，包括神经钙调素类药物（CsA、FK506）和激素，其中激素的应用与这些并发症的发生有很大关系，越来越多的学者已经倾向于早期撤除激素甚至不使用激素的免疫抑制方案。研究表明，85%的患者可以安全地撤除激素，并不增加急性排斥反应和晚期移植物丧失功能的发生，但在这部分患者中应使用单克隆抗体免疫诱导，预防早期急性排斥反应的发生。另外，采用个体化的免疫抑制方案，减少免疫抑制药剂量，可以减少术后中晚期代谢并发症的发生。

十一、胆道并发症

肝移植后的胆道并发症发生率为10%～30%，平均15%左右，病死率10%。因此，预防和治疗胆道并发症对提高肝移植疗效和改善患者生命质量有重要意义。相关因素为：胆道吻合技术、肝动脉栓塞、供肝缺血、排斥反应，受者为原发性硬化性胆管炎、ABO血型不合、巨细胞病毒（CMV）感染者等。

1．胆漏

（1）吻合口漏：与吻合技术和吻合口供血不良有关，常见于术后早期。T形管长臂与胆总管交界处是胆漏多发部位。此时如引流不畅，则会出现右上腹疼痛、发热、血白细胞升高等表现及腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。实验室检查可发现总胆红素升高而不伴有肝酶的升高。

对于胆汁漏出量大而又引流不畅的患者，应立即手术。若诊断不明确可经T形管行胆道造影。对无外置胆道引流管的患者，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可做出明确诊断。也可对腹腔引流液做胆红素定量检测，当其高于血液的水平时，胆漏的诊断即可明确。若诊断仍不明时，磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于诊断。

如果胆漏发生在T形管长臂与胆总管交界处或因针距过大漏出胆汁，简单缝合多能奏效。对于严重的吻合口破裂，应进行重新吻合。胆总管端端吻合处的胆漏，应拆除原吻合口，切除供肝胆总管无活力之管壁，关闭原空肠吻合口，另选一处打开肠壁，重新进行胆肠吻合术。也可在ERCP检查时放置胆道内支架。对于由肝动脉栓塞所致的胆漏，应积极准备再次肝移植。

（2）肝断面胆漏：常见于减体积、劈离式和活体肝移植供肝断面，漏出量较少，只要引流通畅，多能自愈。

（3）T形管拔除后胆漏：因移植后使用皮质类固醇，妨碍窦道形成，T形管拔除后易出现胆漏，这种胆漏均较轻，多能自愈。胆漏严重时可引起胆汁性腹膜炎，须积极处理。首先可经T形管窦道放置一根细导管于胆漏部位，将胆汁引出体外，同时给予适量抗生素。若置管失败，则可经十二指肠镜放置鼻胆管引流。腹膜炎控制后，鼻胆管造影若证实胆漏处已闭合，则可拔除鼻胆管。上述方法无效时，则应即刻进行剖腹探查。术中无须分离出胆管进行修补，只需冲洗腹腔并在窦道旁胆汁积聚处放置三腔冲洗管即可。

2．胆道梗阻

（1）吻合口狭窄：主要因胆管血供不良、扭曲、吻合技术不佳所致。为了避免供肝胆管血供不足而致吻合口狭窄，供、受体胆管离断时，应连同周围组织一起，不应做胆管游离。对于胆管断端的出血点，细线仔细缝扎后即可吻合胆管。除了避免胆管吻合口张力过大外，还应注意胆管过长、扭曲而使胆管梗阻。临床表现为胆管炎症状，并有中等程度的丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、胆红素和碱性磷酸酶增高。肝活检显示淤胆和小胆管增生，有时还有胆管炎病理学表现，应注意与慢性排斥反应相鉴别。ERCP是主要的诊断方法，超声检查仅对梗阻时间长、肝内胆管扩张的病例有诊断价值，MRCP也有助于诊断。

治疗方法有：①药物治疗。起到利胆作用，适用于狭窄较轻、肝功能受损很轻的患者。②介入治疗。适合于大多数患者，经ERCP行球囊扩张放置胆道内支架可取得良好效果。经T形管窦道球囊扩张并放置支架，可应用于肝移植术后晚期的患者。定期球囊扩张则可使部分患者黄疸完全消失。③手术治疗。对于介入治疗无效的胆总管端端吻合患者，可通过改变吻合方式，建立胆管空肠吻合以矫正吻合口狭窄。④再移植。经上述方法治疗无效、肝功能不全的患者，再移植是惟一的方法。

（2）乳头肌功能紊乱：见于胆管端端吻合的患者，发生率约5%，与病肝切除时供应乳头之血管和神经被切断有关，症状发展缓慢，逐渐演变为全胆道扩张、轻到中度的胆红素和肝酶升高。一旦发生，可将胆管端端吻合改变为胆管空肠吻合或内镜下行乳头肌切开，治疗效果好。

（3）肝内胆管狭窄：肝动脉栓塞和肝缺血损伤是主要原因。另外，ABO血型不合、CMV感染、排斥反应等也可造成肝移植后非吻合口性狭窄。冷缺血时间过长可直接损害胆管上皮和胆管周围动脉血管丛，引起胆管狭窄。供肝若在UW液中保存11 h，肝内胆管狭窄的发生率为10%，13 h为22%，15 h则高达35%。因此供肝的冷缺血时间应尽量控制在8 h以内，以减少肝内胆管狭窄的发生。同时胆汁的去污剂作用对缺血状态的胆管上皮有很强的毒性。主张在供肝获取时灌洗肝内胆管3～4次。有文献报道，门静脉吻合后先开放血流再吻合肝动脉的胆管二次热缺血，可能也是肝内胆管狭窄的原因之一。此时肝动脉尚未吻合开放，供肝的胆道系统无血供，而供肝本身已有血供并复温，相当于胆道系统处于热缺血状态，这段时间的延长可能会造成术后肝内胆管狭窄等并发症。

轻度的狭窄无明显症状，仅在常规胆道造影时发现。有时也可出现严重的肝功能损害。治疗方法有3种：①药物治疗。口服熊脱氧胆酸可促进胆汁排泄。②CRCP球囊扩张、支架支撑。但对肝内多处胆管狭窄者疗效差。③再移植。对于经多次扩张或放置支架疗效不佳者和有肝动脉栓塞者，再移植是惟一有效的治疗手段。

十二、凝血功能的监测及处理

肝移植受者发生凝血功能异常的机制比较复杂，部分受者由于凝血因子缺乏、血小板数量与质量异常、内源性抗凝物质增加、纤溶亢进等多种因素，常常发生术中与术后出血。另一部分患者则由于大量补充促凝物质、脾亢好转或脾切除、移植肝功能恢复、抗凝血酶Ⅲ缺乏导致肝素抵抗等，表现出高凝倾向。加上手术时间很长、失血量大，无肝期无法合成相关的凝血因子，因而肝移植早期时凝血功能异常可能非常严重。

肝移植患者术前凝血功能改变的原因除维生素K吸收障碍致维生素K 依赖性凝血因子合成减少外，肝脏本身合成能力下降也是重要原因。肝脏产生多种凝血因子和清除激活的因子。产生的因子包括促凝因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、prekallikrein、高分子激肽原）、抑凝因子（抗凝血酶Ⅲ、α1-抗胰肽蛋白酶）、促纤溶因子（纤溶酶原、蛋白C）和抑纤溶因子（α2-抗纤溶酶）。合成功能异常可引起各种凝血因子数量和质量下降。清除激活的凝血因子及其抑制因子也很重要。肝脏合成和清除凝血因子的平衡被打破，就会形成低凝状态或高凝状态，发生纤溶或血管内凝血。此外，70%的晚期肝病患者可发生血小板减少症，加重凝血障碍。肝移植术前应常规检测凝血酶原时间、部分凝血酶原时间、血小板计数，或者Ⅴ因子和Ⅶ因子。肝功能障碍患者用维生素K及凝血制品并不能完全纠正凝血障碍，终末期肝病尤其是急性肝功能衰竭在肝移植前补充凝血因子的效果有限，但如果凝血酶原时间>20 s，血小板计数<2×109/L或有出血证据，则须输入凝血因子和血小板。

激活凝血时间显著延长的原因可能与循环中内源性肝素释放增加及新肝植入后肝素释放，致内源性凝血途径受抑制而纤溶活性增高有关。新肝早期若激活凝血时间（ACT）较术前延长70 s以上应给予少量鱼精蛋白以中和内源性肝素，但应保持激活凝血时间（ACT）较正常值长20 s左右，防止吻合血管术中及术后血栓形成。无肝后期及新肝期需给予富含凝血因子的新鲜冰冻血浆、含有Fbg与Ⅷ因子的冷沉淀以及凝血酶原复合物。

血小板计数（PLT）<7×109/L的患者尚需输入血小板，以进一步改善凝血功能。肝移植手术时间长，失血较多，在整个围手术期根据血常规检测给予悬浮红细胞及新鲜全血，以补充丢失的红细胞和凝血因子。钙离子在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充。

低温可加重凝血功能障碍，因此，整个围手术期应使用调温毯，尽量维持体温不低于36℃。

通常的凝血功能监测往往需要半个多小时，显得滞后。凝血弹性图（TEG）能及时、准确、动态地反映肝移植术中不同时期的凝血状况，指导血制品的输注及各种治疗药物（如鱼精蛋白、氨基己酸等）的应用。

重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），商品名称诺其（NovoSeven），是一种新型止血药。在正常生理凝血途径下，组织因子与FⅦa结合形成TF-FⅦa复合物才能启动凝血反应。即转铁蛋白（TF）在呈递细胞表面上与FⅦa结合形成复合物，后者使少量的FⅩ活化，生成少量凝血酶，这种凝血酶激活FⅤ和FⅧ和血小板，另外还激活FⅨ，FⅨa与FⅧa，在活化的血小板表面上共同激活FⅩ，从而生成大量凝血酶。生理状态下只有15%的TF与FⅦ结合，而应用rFⅦa时，rⅦa的浓度为生理量的300～400倍，TF几乎100%与rFⅦa结合，可明显加强外源性凝血过程。rFⅦa还能直接与活化的血小板结合，并在血小板表面激活凝血因子rFⅦa，从而在无因子ⅩⅢ和因子Ⅸ的情况下也可以充分止血。在血小板减少或血小板功能障碍的患者，rFⅦa可在活化的血小板表面促进额外的凝血酶生成。值得注意的是rFⅦa必须在活化血小板表面发挥作用，如果血小板未活化，则rFⅦa制品的作用不能发挥。

预防要点

（1）遇有术后出血并疑有凝血功能异常时，推荐应用动态凝血检测方法替代传统的静态凝血检测，了解凝血异常的原因，同时采取针对性干预措施。

（2）即使术后早期凝血功能仍然较差，如果无明显临床出血倾向，可暂不补充凝血物质。同时尽可能避免有创操作，直至凝血功能恢复。

（3）呈现高凝倾向者，应即去除病因。肝素抗凝治疗有助于预防移植肝血管并发症和其他血栓性疾病。

（4）移植术后早期的凝血异常，除肝功能、脾功能等的影响外，感染和药物导致的骨髓抑制亦是常见的原因，应检测感染和临床用药。

十三、营养支持的实施

营养不良是终末期肝病常见的并发症。营养状态的进行性恶化与肝硬化患者的不良预后密切相关。终末期肝病患者经常有糖类、脂肪以及蛋白质代谢异常，这往往会导致病情的进行性恶化，最终导致营养不良。

终末期肝病营养不良主要有以下几类：

1．饮食摄入不良

（1）厌食；

（2）饮食限制（钠、蛋白质）；

（3）腹水/脑病；

（4）促炎细胞因子增加（TNF-α，IL-1）；

（5）胃瘫，恶心和呕吐。

2．营养吸收不良

（1）胰腺功能不全；

（2）胆汁淤积性肝病。

3．药物造成的能量损失 如新霉素、乳果糖、利尿药、抗代谢药、考来烯胺。

4．医源性 大量抽放腹水。

通过对患者的体重改变、食欲改变、饮食史、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻、便秘）的了解以及体格检查（肌肉萎缩的程度），可以将营养状况分为：营养良好和营养不良。营养不良又分为轻度营养不良、中度营养不良和严重营养不良。营养不良的评估方法见表29-1。

移植术后的病人应注意以下几点：

1．移植后立即纠正营养不良状态（具体见表29-2）。

2．早期饮食控制以避免体重过度增加。

3．筛查骨质疏松症，对此症患者应用双磷酸酯治疗。

4．糖尿病患者严格控制葡萄糖摄入。

5．根据并发症和药物间的相互作用，个性化对待高脂血症：他汀类药物和贝特类药物可以应用于移植后的患者，但应加强监测。

表29-1 营养状态的评估方法

表29-2 移植后的营养推荐

多数肝移植中心主张，肝移植病人术后72 h内给予肠内营养，从小剂量、低浓度开始逐渐增加。肠内营养对肝脏移植术后患者具有如下特殊临床意义：①减轻术后肠黏膜肿胀和损伤，预防肠道细菌内毒素移位，减少肠源性感染的机会；②肠内营养物质从门静脉系统吸收供给肝脏，有利于肝脏代谢，促进移植肝的功能恢复；③减少静脉营养可能产生的严重并发症，如导管源性感染及移植肝淤胆等。对于病情较平稳的肝脏移植患者，术后的营养支持主要是逐渐增加葡萄糖的供给量，但每天不超过5 g/kg。避免早期使用脂肪乳剂，以免增加肝脏的代谢损害， 加重移植肝淤胆，术后必须提供一定量的氨基酸，以及给予较大量的清蛋白等以辅助强化支持治疗和尽快纠正低蛋白血症。同时结合早期经口膳食，保护胃肠黏膜屏障。对于进食量不多者，适当增加谷氨酰胺（Gln），可口服安凯舒或麦滋林-S。对严重缺乏或长时间得不到提供者，可静脉使用Gln，如力肽。既要避免因营养支持而增加肝功能损害，又要积极保护胃肠黏膜屏障，减少肠道细菌内毒素移位，最大限度地减少术后肠源性感染的发生和维护器官功能。

对病情不平稳，术后7 d以上不能恢复饮食者，要予以静脉内（肠外）营养支持，期间适当增加支链氨基酸（BCAA）的含量，使用中链/长链脂肪乳剂（MCT/LCT）。但如肝内胆汁淤积明显，则慎用脂肪乳剂。对长时间胃肠功能不恢复或重度营养不良、呼吸肌无力者，如未发生急性排异反应和不存在严重的全身炎症反应综合征（SIRS），而且免疫抑制药应用得当者，建议使用TPN+Gln +rhGH，以起到营养代谢调理的作用，促进患者康复。对于发生急性排异反应或感染，存在严重SIRS，血浆蛋白下降，肝脏蛋白合成障碍者，除加强抗排异或抗感染外，要特别重视加用蛋白强化支持治疗，暂时避免使用rhGH和Gln，以免加重SIRS，使病情复杂化。

（宋 青 黄志强）

ARDS——急性呼吸窘迫综合征

FFP——新鲜冰冻血浆

HAT——肝动脉血栓形成

HAS——肝动脉狭窄

DSA——肝动脉数字减影血管造影CTA——CT动脉相

MRA——磁共振动脉相

OKT3——莫罗单抗-CO3

ALG——抗淋巴细胞球蛋白

FK506——他克莫司，普乐可复

CsA——环孢素