胸椎椎弓根外侧螺钉置入术

（一）概述

针对上胸椎病变需要做后路固定的病例，优选椎弓根外侧螺钉置入术，安全可靠不易损伤脊髓。

（二）适应证

胸椎椎弓根外侧螺钉置入术，常用于青年人脊柱后凸、强直性脊柱炎驼背、先天性或外伤性胸椎后凸畸形和胸椎骨折等病例。

（三）禁忌证

1．重度脊柱旋转畸形或椎弓、椎体发育不良的病例。

2．僵硬性的后凸畸形，椎体间已形成坚固融合的病例。

（四）优点

1．该法与椎弓根螺钉置入法（图3－35）相比，危险性较小，损伤脊髓的可能性不大。

2．通过横突和椎弓根外侧缘进入椎体内，固定效果较好（图3－36）。

3．螺钉到达椎体前缘骨皮质，加强了牢固性。

4．能保证螺钉完全位于椎管外。

5．置入角度的范围大（20°～40°均安全）（图3－37）。

图3－35　胸椎椎弓根螺钉置入术
A．两侧胸椎椎弓根内置钉位置，如黑点所示；B．置入的椎弓根螺钉，靠近椎弓根的内侧骨皮质，当上胸椎椎弓根左右径较小时，有损伤脊髓的可能性

图3－36　胸椎椎弓根外侧螺钉置入术
A．两侧胸椎椎弓根外侧置钉位置，如黑点所示；B．自横突尖端打孔置钉，沿横突斜行向前向内到达椎弓根的外侧缘，即椎弓根与肋骨小头之间，重新进入椎体，向着椎体前缘的方向推进，与对侧螺钉的尖端相交

图3－37　比较两种置钉法的异同
A．椎弓根内置钉法：椎弓根螺钉在椎弓根内向左右倾斜的范围小；B．椎弓根外侧置钉法：椎弓根螺钉在椎弓根外侧向左右倾斜的范围大

6．T1～T9是椎弓根外侧置钉的最佳部位。

（五）手术步骤

1．术前准备　术前影像学检查确定拟固定的椎体节段，测量椎体厚度，选择长短、粗细合适的椎弓根螺钉，并备好钉棒系统的手术器械。

2．麻醉　气管内插管全身麻醉。

3．体位　俯卧位。

4．手术操作程序

（1）第一步：令患者取俯卧位，消毒铺单后，沿棘突做后正中切口，暴露双侧的椎板、关节突和横突。进钉点在横突尖端、横突中线水平，先用导针开洞，导针的方向与小关节外侧缘相交，形成25°～40°的夹角，进钉角自T12向上逐渐加大。进钉方向通过横突自椎弓根外侧穿出，然后向前推进，第2次进入椎体，直达椎体前缘（图3－38），此钉道的通过之处没有血管和神经组织，因此较安全。在C形臂的监视下，可以直接观察进钉位置。成人螺钉的长度T1为40mm、T5为45mm、T10～T12为45～50mm。

（2）第二步：将所有螺钉的进钉点选择在一条线上，便于棒的安装。所有螺钉置入之后，再安装棒，最好选用直径较小的、能弯曲的棒，这样比较容易安装，应使矫正的力量分布在每个置钉上，其矫形固定作用更好。

（3）第三步：在C形臂X线照相机的投照下，检查置钉位置和矫形效果。必要时重新调整，满意后放置负压引流管，分层闭合切口，手术结束。

5．术后处理　术后处理取决于手术情况及患者的自身状况。必要时给予石膏背心或支具外固定2～3个月。拆除外固定后拍摄正侧位X线片复查，以评价矫形情况及植骨融合情况。

（六）并发症防范要点

1．对骨质疏松的病例，有导致螺钉松动、拔出的可能性。

2．对钉与钉排列不在一条线上的病例，有造成骨质切割现象的可能性。

3．椎弓根外侧螺钉的置入较椎弓根内螺钉置入的危险性小，因为它距离椎管较远，不易损伤脊髓神经。

图3－38　椎弓根外侧置钉法
此方法安全，既不会损伤神经，也不会损伤血管

（祝敬华　曾昭池　黄卫民）

参考文献

［1］苗华，周建生．骨科手术入路解剖学．合肥：安徽科学技术出版社，1999

［2］饶书成．脊柱外科手术学．第2版．北京：人民卫生出版社，1999

［3］Abumi　K，Ito　H，Taneichi　H，et　al．Transpedicle　screw　fixation　for　traumatic　lesions　of　the　middle　and lower　cervical　spine：Description　of　the　techniques　and　preliminary　report．J　Spinal　Disord，1994，7：19－28

［4］Abumi　K，Shono　Y，Iton　H，et　al．Complications　of　Pedicle　Screw　Fixation　in　Reconstructive　Surgery　of the　Cervical　Spine．Spine，2000，25：962－969

［5］谭明生，张光铂，移平，等．管道疏通法行经椎弓根螺钉置入的研究．中国脊柱脊髓杂志，2002，12：405－410

［6］毛广平，赵建宁，陈跃先，等．颈椎椎弓根三种置钉法的实验研究．中国矫形外科杂志，2005，13：47－50

［7］侯黎升，阮狄克，何勍，等．改良Abumi法行下颈椎椎弓根钉置入．颈腰痛杂志，2008，29：291－295

［8］毛广平、陈跃先、许斌，等．快速成型技术在颈椎的仿真精度研究．第三届国际COA学术大会．苏州：2008：515

［9］于滨生，郑召民，庄新明，等．脊柱手术后脑脊液漏的治疗．中国脊柱脊髓杂志，2009，19：113－116

［10］Suk　SI，Kim　WJ，Lee　SM，et　al．Thoracic　pedicle　screw　fixation　in　spinal　deformities．Spine，2001，18：2049－2057

［11］Watkings　RG．Surgical　approaches　to　the　spine．New　York：Springer－Verlag，1983

［12］Hashimoto　T，et　al．Clinical　results　of　single－level　posterior　lumbar　interbody　fusion　using　the　Brantigan I／F　carbon　cage　filled　with　a　mixture　of　local　morselized　bone　and　bioactive　ceramic　granules．Spine，2002，27（3）：258－262

［13］Kim　NH，Lee　HM，Chun　IM．Neurologic　injury　and　recovery　in　patients　with　burst　fracture　of　the　thoracolumbar　spine．Spine，1999，24：290

［14］Meves　R，Avanzi　O．Correlation　between　neurological　deficit　and　spinal　canal　compromise　in　198patients with　thoracolumbar　and　lumbar　fractures．Spine，2005，30：787

［15］McGuire　Jr　RA．The　role　of　anterior　surgery　in　the　treatment　of　thoracolumbar　fractures．Orthopedics，1997，20：959

［16］Watkings　RG．Surgical　approaches　to　the　spine．New　York：Springer－Verlag，1983

［17］Wiltse　LL，Spencer　CW．New　uses　and　refinements　of　the　paraspinal　approach　of　the　lumbar　spine．Spine，1988，13：696

［18］Freemont　AJ．Nerve　Ingrowth　into　Diseased　Intervertebral　Disc　in　Chronic　Back　Pain．Lancet，1997，350：178

［19］Esses　S，Botsford　D，Kostuik　J．The　Role　of　External　Spinal　Skeletal　Fixation　in　the　Assessment　of　Low Back　Disorders．Spine，1989，14：594

［20］Boden　SD，Riew　KD，Yamaguchi　K，et　al．Orientation　of　the　Lumbar　Facet　Joints．Association　with　Degenerative　Disc　Disease．J　Bone　Joint　Surg　Am，1996，78：403

［21］Krag　MH．Spinal　Instrumentation．Biomechanics　of　Transpedicle　Spine　Fixation．In：The　Lumbar Spine．2nd　ed．Philadelphia：W．B．Saunders　Company，1996：1177

［22］Katz　J，Lipson　S，Chang　L，et　al．Seven－to　10－year　Outcome　of　Decompressive　Surgery　for　Degenerative Lumbar　Spinal　Stenosis．Spine，1996，21：92

［23］Grob　D，Humke　T，Dvorak　J．Degenerative　Lumbar　Spinal　Stenosis　Decompression　with　and　without　Arthrodesis．J　Bone　Joint　Surg，1995，77A：1036

［24］Loguidice　VA，Johnson　RG，Guyer　RD，et　al．Anterior　Lumbar　Interbody　Fusion．Spine，1988，13：366

［25］Kozak　JA，Heilman　AE，O’Brien　JP．Anterior　Lumbar　Fusion　Options：Technique　and　Graft　Materials．Clin　Orthop，1994，300：45

［26］党耕町主译．脊柱外科技术．北京：人民卫生出版社，2004：102－105

［27］田慧中，刘少喻，马原．实用脊柱外科手术图解．北京：人民军医出版社，2008：311－312

［28］王彪，姜苗，田慧中，等．田氏弓根螺钉加压棍治疗青年性脊柱后凸．中国现代手术学杂志，2002，6（3）：218－219

［29］姜苗，田慧中．田氏椎弓根定位器的临床应用．中国矫形外科杂志，2003，11（7）：448－450