寰枢关节螺钉固定（法）

（一）概述

此法可减少寰椎与枢椎之间的相对运动。寰枢椎间解剖决定其受伤后不能提供内在稳定和难以愈合（即使是横韧带的撕脱骨折），需要早期积极地手术融合。

（二）适应证

陈旧性齿突骨折后假关节形成、外伤性寰枢关节脱位及其他疾病导致的寰枢关节脱位慢性类风湿关节炎（慢性类风湿关节炎、齿突发育畸形、Down症）。术前不能完全复位但术中可以复位者和寰枢椎有多方向不稳定者最为合适。

（三）禁忌证

1．C1侧块骨折。

2．C2关节间部骨折。

3．术前复位不佳，预判术中也难以复位。

（四）手术步骤

1．术前准备　术前尽可能复位。术前CT扫描重建，测量锚钉轨迹是否存在解剖缺陷而不适螺钉置入；C2关节间部的宽度和椎动脉距螺钉轨迹的距离。其余准备参见上颈椎后路手术入路。

2．麻醉　参见上颈椎后路手术入路。

3．体位　参见上颈椎后路手术入路。

4．手术操作程序

（1）参见上颈椎后路手术入路，暴露出上颈椎后方骨面。

（2）显露C2下关节突，于其下缘上方2～3mm和C2～3小关节内缘的外侧2～3mm处用磨钻或尖锥破皮质（图4－1）。直视C2关节间部和C2／3小关节的内壁（图4－2），透视下拧入一直径1．4mm导针，进针方向：向中线0°～10°，向前指向寰椎前结节中点（图4－3）。

（3）中空丝锥套入导针拧入扩大针道，将长度合适的中空全螺纹钉套入导针后拧入（图4－4）。

图4－1　C1、C2经关节螺钉的进钉点

图4－2　进针时直视C2、C3关节和C2关节间部

图4－3　进针角度
A．进针角度，内倾0°～10°，指向C1前弓中点；B．进针角度，内倾0°～10°，指向C1前弓中点

图4－4　置入中空螺钉

（4）打磨寰椎后弓和枢椎椎板后方皮质，植入自体骨块，加用Brooks法或Apofix法固定融合，也可采用单纯植骨融合（图4－5）。

5．术后处理　术后带颈围8～12周。一般无须Halo架外固定。定期做X线前侧位和动力位片，评估结构稳定性和骨融合情况。

（五）并发症防范要点

1．恢复成线是Margel螺钉固定的前提。尽量术前复位或基本复位，术中置入导针前必须复位，否则改变手术方法以免失败。Margel手术一般先置入螺钉后再穿钢丝，如果复位不满意（寰椎仍有前脱位）可先穿钢丝过后弓并向后提拉，Allis钳夹持C2棘突向前压有助复位。

2．导针置入如在切口内难以完成，可应用经皮技术完成，即在皮肤的延长线上开口穿针。穿针时直视C2关节间部和C1～2关节的内壁，防止穿透。导针的扭矩不可过大，以免折弯；发现位置不满意，取出重新置入并无大碍。

3．螺钉应从C1～2小关节后缘进入C1侧块并穿透其皮质。螺钉置入不可过前以避免进入咽部；不可过上，以避免过寰枕关节伤及舌下神经；不可过内，以避免伤及脊髓；不可过外，以避免伤及椎动脉。

4．并发症主要有高位脊髓损伤，椎动脉损伤，硬脊膜撕裂、脑脊液漏，假关节形成和内置物失效等。具体处理方法可参考相关章节。

图4－5　陈旧性齿突骨折寰枢椎脱位Margel＋Brooks内固定术的术前（AB）、术后（CD）X线表现

（刘少喻　王　立）