多节段颈椎病前路分段手术

（一）概述

多节段颈椎病（CSM）是指在影像学上存在多个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变而压迫颈髓或硬脊膜前方多个平面，并有相应临床表现的一类颈椎病。它既可以是脊髓型，也可以是脊髓与神经根型的混合型，占整个颈椎病的9%左右。

手术的目的：手术是治疗多节段颈椎病最直接有效的方法，目的是解除对颈髓或硬脊膜的压迫，防止神经功能的进一步恶化，融合病变节段，维持颈椎的稳定性，尽可能缓解及改善症状。

（二）适应证

1．系统的非手术治疗无效。

2．脊髓神经组织压迫症状渐进、快速的加重，影响工作和生活。脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害程度越严重，疗效越差。

3．3个月内持续的、致残的疼痛、进行性肌萎缩和肌力减弱。较严重静态疼痛。

4．进行性的后凸畸形。

（三）禁忌证

1．高龄、体弱不能耐受手术者。

2．严重内脏疾病，精神病患者，心理障碍者。

3．压迫物主要来自后方黄韧带肥厚或椎管狭窄。

4．由于退变或免疫性疾病导致的椎体强直。

5．进行性椎管狭窄。

6．颈前软组织的严重损害。

7．跨越两个节段以上的后纵韧带骨化。

8．严重的骨质疏松症。

9．病情严重，完全性脊髓障碍，四肢广泛性肌萎缩。

（四）手术步骤

1．术前准备

（1）手术前需严格掌握适应证：术前应进行全面的体格检查与必要的实验室检查和常规的颈椎X线片及MRI检查，综合评估患者的身体状况、各重要脏器的功能。了解最主要的脊髓和（或）神经根受压区，了解致压物存在和减压的具体部位。

（2）手术前的训练：术前必须向患者交代病理状况、手术方法及可能的并发症，要求患者术中、术后积极配合。

①训练在床上大小便。

②气管、食管的牵拉试验：术中因需将气管、食管牵向切口的对侧，方可显露椎体。因此，术前应要求患者自己用手指在拟做切口的同侧，在气管与血管鞘间持续向对侧推移牵拉，开始时每次持续10～20min，此后逐渐增加，要求气管能被牵过中线。

③常规的术前手术准备：如备血、麻醉前的用药等。

（3）减压方式的选择

①髓核摘除术

优点：手术简单，出血少。

缺点：多节段椎间减压手术时间长，在狭窄的椎间隙内操作困难，减压不充分，容易造成脊髓受压的加重。而且多个椎间盘切除后，增加了植骨的表面积，活动度也增加，跨节段的压力负荷也增加，移植骨块崩溃的比率也就增加，这些都将导致多节段椎间植骨不融合率增高。

②椎体次全切除术

优点：手术视野、操作空间大，减压范围除椎间盘和增生的骨赘外，还可以通过潜行扩大骨槽，解除椎体水平后纵韧带骨化或增厚引起的压迫，使病变节段椎管得以充分扩大，减压更为彻底。

缺点：对于3个节段以上的多节段的颈椎病，如切除2个以上的椎体，将影响颈椎的稳定性，植入的骨块过长，会增加手术的难度，更不良的是使融合率降低，并发症增多。

（4）植骨方式的选择

①自体骨移植

优点：自体三面骨皮质的髂骨块植骨是颈前路植骨融合术的“金标准”。其具有良好的成骨和骨诱导、骨传导作用，而且易取。

缺点：供骨区可能出现出血、血肿、骨折、感染、麻木、顽固性疼痛等并发症，影响生活质量，而且不易缓解。而且延长手术时间，供量也受限。

②同种异体骨

优点：供量不受限，节约手术时间。

缺点：潜在的传染病，还有免疫反应，成骨能力也较自体骨差，还增加患者经济负担。

（5）椎间融合器

①钛网（titanium　mesh　cage）

优点：具有良好的生物相容性，可缩短手术时间、手术后颈椎能获得即刻的稳定、避免取自体骨、减少植骨块的脱出、增加骨松质与周边骨的接触面积，更有利于植骨融合，特别是能恢复和维持椎间隙的高度。

缺点：钛金属影响术后X线复查。由于骨与金属间不同的刚度特性、钛网无法预弯及剪裁后难以完全符合终板面形状等，容易造成钛网下沉、减压节段间生理曲度变直、内固定移位等并发症。

②碳纤维cage（PEEK）

优点：弹性模量接近骨皮质，更易于与骨面贴合，而且植入方便，能撑开椎间隙，增加椎间高度，缓解神经根压力，增大椎管矢状径，有利脊髓的减压。其设计成前高后低呈21．8°，上下终板界面呈中空锥状，适应颈椎生理性解剖结构；横截面积大，植骨量多，有利植骨融合。材料中含金属标志物，本身可透过X线，便于术后复查与评价植骨融合情况。因此近年来获得较为广泛应用。

缺点：目前的产品主要用于椎间融合。

③是否使用内固定材料

颈前路钢板的优点：使钢板、螺钉、椎体、植入物形成一个牢固的整体，使颈椎获得术后即刻的稳定，防止植入物的松动、移位、塌陷，提高愈合率。同时还可以改善颈椎生理弯曲、维持颈椎间隙高度。目前临床应用已经非常普遍，有静力钢板、支撑钢板和动力钢板，旨在减少不融合率，防止植骨块移位。

缺点：增加手术时间和费用及感染的机会，可能出现钢板、螺丝断裂、螺丝脱出等并发症。对于多水平椎体次全切除术，静力钢板的应用并不能防止植骨块的移位。Foley等生物力学研究表明，前路静力钢板固定后，颈椎后伸增加了植骨块的负荷，带来了植骨块移位、钛网下陷、钢板锁钉松动的可能。支撑钢板的设计原理是为了预防植骨块移位，允许颈椎前柱的生理活动。然而在多水平椎体次全切除、支撑钢板固定后，仍然观察到植骨块的移位。新一代的颈椎前路动力钢板已经被用来纠正静力钢板和支撑钢板的不足，可以避免应力遮挡，并提供给植骨块正常的负荷，因此成为首选钢板。

2．麻醉

（1）麻醉相关问题的准备：首先要对患者进行术前评估，包括病史、体格检查、实验室检查、胸片、心电图等，年老者尚需心脏彩超、肺功能等更多的检查，尤其要了解高血压、心绞痛、肺部疾病、糖尿病等情况，如需要，应请内科医师会诊治疗。

（2）麻醉的选择

①全身麻醉：麻醉效果确切，能保证手术的需要，但麻醉时应注意颈椎病患者的特点，颈椎不宜过度后伸，以免颈脊髓受到挤压而加重脊髓的损害，必要时术前测试其颈部后伸活动情况。有时需经鼻插管。

②局部麻醉或颈丛阻滞加局部麻醉：该麻醉方式患者术中处于清醒状态，有利于与手术者配合，但如果患者不配合，或者阻滞不完全，反而影响手术操作。

3．体位

患者仰卧，两肩胛间垫一软枕，头轻度后仰，后枕下垫一小垫圈，头之两侧各放置小沙袋固定，头颈转向对侧15°左右。为了术中能清楚地进行X线定位、检查，尤其下位颈椎，双上肢应尽量下牵并固定于身体双侧，但不宜太用力，防止臂丛神经的拉伤。

4．手术操作程序

（1）入路的选择

①右侧入路：右侧入路右喉返神经斜行并较短，使喉与颈血管鞘之间的空间牵开度受限。

②左侧入路：由于绝大部分胸导管均居左侧，有误伤的危险。胸导管从食管后方、脊柱前方斜向上外，弓形行经颈血管鞘的后方，开口于左静脉角。弓顶达第7颈椎横突的上缘。我国人群以右手优势居多，常以右侧入路。

（2）切口的选择（图5－27）

图5－27　不同平面切口的选择

①横切口：符合颈部皮纹走向，术后切口不宜引起挛缩，且瘢痕小，不影响美观，切口水平高度视病变的位置而定，起自胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1cm。在进行多节段颈前路手术时，因该切口较小，需充分游离颈深筋膜，有时会给术中显露造成一定困难。

②胸锁乳突肌内侧缘斜切口（Smith－Robinson）：指沿胸锁乳突肌内侧缘由外上向内下斜行，可充分显露椎体前缘、椎间隙和钩椎关节。但该切口会因术后切口瘢痕收缩而造成直线挛缩而影响美观。

（3）手术部位椎体的显露

①按术前计划切开皮肤、皮下组织、深筋膜。止血，颈前区浅静脉如需要可结扎、切断。

②沿颈阔肌纤维方向纵向切开颈阔肌，辨认并松解颈深筋膜，颈深筋膜包埋胸锁乳突肌且位于除颈阔肌和颈静脉外的其他颈部结构的表面。辨认胸锁乳突肌前缘，并沿之前缘纵向方向切开深筋膜。

③分离内脏鞘与血管神经鞘间隙，内脏鞘指甲状腺、气管和食管外方的纤维包膜。血管神经鞘指颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。两者间是一层很疏松的结缔组织（图5－28）。

④将胸锁乳突肌和血管神经鞘向外牵拉、内脏鞘向内牵拉：用手指就可触及并显露椎体前缘和椎间隙（图5－29）。

图5－28　内脏鞘与血管鞘之间入路

图5－29　椎体前缘和椎间隙的显露

⑤切口内血管及神经的处理：切口上方上位椎体的甲状腺上静脉、下位椎体的甲状腺中静脉应于以结扎切断。结扎甲状腺下动脉时，结扎点应尽可能远离喉与气管，以免误伤喉返神经。甲状腺上动脉应尽量避免结扎，以免损伤伴行的喉上神经。切口下方可见到肩胛锁骨肌的肌腹，如影响手术显露，也可予以结扎切断。

（4）定位

①体表定位：环状软骨平对第6颈椎体，长而较突的第6颈椎横突前结节也可触及。体表定位不应作为准确的定位标志。

②术中X线片或X线透视定位：用1枚22号注射针头，修剪成不超10mm长度，在椎间隙中线处插入椎间隙，后X线片或X线透视定位。

（5）手术方法

①多节段椎间盘切除减压植骨融合术

a．显露：显露并定位后，以椎间隙为中心，向两侧分离，完全暴露椎间隙及环状纤维结构，分离时不要伤及颈长肌，以免出血。

b．摘除椎间盘髓核组织：先用尖刀紧贴椎体下、上缘呈方形切开椎间隙前方的环形纤维，深度3～5mm（图5－30），而后用髓核钳由浅及深、由一侧向另一侧，按步骤有规律地摘除椎间盘髓核组织。

c．刮除椎体后缘骨赘：先选用角度小的刮匙，后依序增加角度刮除椎体边缘的骨赘，注意应严格掌握刮匙的深度，以刮匙的头部为力点，以椎间隙前缘为支点，进行刮除操作（图5－31），切忌向椎管方向推进。两侧达钩椎关节内侧缘即可，以免损伤椎动脉及其分支。

图5－30　平行于椎间隙的椎间盘切开线

图5－31　椎体后缘骨赘刮除方法

d．植骨融合：根据椎间隙的减压范围，取自体三面骨皮质的髂骨块植骨，修剪成马蹄形前高后低形（图5－32），或使用合适的椎间融合器，填充自体骨或同种异体骨，植入椎间隙，进行植骨融合，并维持椎间高度和曲度。

②椎体次全切除减压植骨融合术

a．显露：显露并定位，先用尖刀紧贴椎体下、上缘呈切开与病椎相邻的椎间盘椎间隙前方的环形纤维，深度3～5mm（图5－33），而后用髓核钳由浅及深、由一侧向另一侧，按步骤有规律地摘除椎间盘髓核组织。

图5－32　三面骨皮质块嵌入植骨法

图5－33　多间隙椎间盘切除法

b．椎体次全切除减压：再用三关节咬骨钳将需切除的椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除至椎体后缘（图5－34、图5－35），最后用刮勺或长咬骨钳将椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，使减压节段连成一长方形骨槽。再扩大减压范围，选用不同角度的刮匙或咬骨钳向四周潜行扩大减压范围（图5－36），减压应充分，但应避免损伤脊髓、神经根，向两侧减压时应注意避免损伤椎动脉及其分支。

图5－34　先做椎体次全切除术

图5－35　然后，再向两侧扩大减压椎体后缘

c．植骨融合：根据减压骨槽的长度，取自体三面皮质的髂骨，植骨块的长度略大于开槽的长度，以便在牵引下嵌入植骨不易滑出。植骨快的厚度不应超过15mm，以免突向椎管误伤脊髓。去除椎间撑开器，准备植骨床，保留骨槽上下端的骨性终板，植入骨块（图5－37）。或根据开槽的长度修剪钛网，比减压槽长约2mm，钛网内腔填充减压获得的碎骨及人工骨。为了防止钛网塌陷，将植入钛网的前缘上下两端各形成一圈尖锐的锯齿，植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板，消除微小移位。应保留骨槽上下端的骨性终板，防止钛网向椎体内塌陷，有效维持融合节段的高度。保证钛网后缘距椎体后缘约5mm，以便减压后硬脊膜向前漂浮。

③混合式减压植骨融合术：指综合了上述两种手术方式，进行前路分节段减压植骨融合。

a．椎体次全切除和椎间盘切除部位的选择，主要根据临床体征及脊髓压迫的程度，优先选择受压最严重的平面进行单椎体次全切（对椎体后方脊髓存在压迫者应该采取椎体次全切除术为佳），相对次要的间隙进行椎间盘切除，从而缩短融合节段的长度，增加固定节段的稳定性，该手术方式，已成为目前治疗多节段颈椎病的最为推崇的前路手术方式之一，其主要优点有：手术时间缩短，创伤小。且手术野暴露充分（如长节段减压常由于减压节段长很难显露全部手术野），便于内置物的准确放入同时术后神经症状改善效果满意，与行长节段减压患者无明显差异。

b．根据选择的部位按手术方法①与②进行减压植骨融合。

图5－36　椎体后缘潜行减压术

图5－37　纵行镶入三面皮质骨块

5．术后处理　术后常规使用广谱抗生素、利尿药及糖皮质激素3～5d，并行雾化吸入3d。术后24h酌情拔除引流管，患者可在颈托保护下坐起或离床活动，术后1周内复查颈椎正侧位片。术后应特别注意颈椎的保护。①注重日常生活的姿势，避免长期低头伏案工作、卧高枕等不良习惯；②术后6～8周内用颈托保护，循序渐进地进行颈项肌功能锻炼，定期随访。

（五）并发症防范要点

1．诊断应明确，应严格掌握适应证和禁忌证。

2．为了术中透视定位时能清楚显现，尤其下位颈椎，双肩应向下固定，同时上臂应固定在身体双侧，但不应过度牵拉，防止臂丛神经损伤。

3．术前放置鼻胃管有助术中防止食管的损伤。手术中应时刻关注椎体的中线，切除两侧颈长肌内侧的大部分椎体，形成一长方形骨窗，开槽植骨宽度应根据CT检查而定，一般12～14mm，太窄不能充分减压，过宽易造成颈椎失稳；椎体切除时，有时会有两侧椎体滋养动脉出血，可用骨蜡压迫止血，再做后壁切除，不可盲目操作，以免损伤脊髓；同时减压时应以钩椎关节为标志，向外侧的操作可能伤及椎动脉。

4．椎体撑开器上下钉应置于颈长肌内缘向外3mm处，既可起遮挡血管鞘等软组织作用，又能在放置撑开器时不影响操作。伤口内侧在撑开钉相对称位置向椎体钻入2根短克氏针起牵拉气管、食管、甲状腺作用，这样暴露充分，助手也不需用力牵拉气管，便于操作。

5．椎体次全切除和椎间盘切除部位的选择，多节段颈椎病虽然存在多个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、椎间盘突出等多种病理改变，但不是每个病理改变都会引起临床症状，颈椎椎管径上宽下窄，临床上多节段颈椎病大多也是1～2个椎间盘突出对脊髓压迫最严重，即责任间盘。术前应对患者临床表现与影像学表现进行充分的分析，确定需要减压的节段。主要节段行椎体次全切除，次要节段行椎间盘切除减压。

6．减压应彻底。在开槽减压时，必须彻底地切除致压物，包括椎体次全切、椎间盘及相应节段后纵韧带的切除。椎体后缘骨赘一定要刮除，如果有根性症状一定要沿椎体边缘向两侧多刮，以刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫。颈椎后纵韧带受椎间盘炎性病变的长期刺激，多形成肥厚粘连，需要彻底切除，以便更好地减压。

7．植骨床的准备要充分，保留骨槽上下端的骨性终板，骨块长短要合适。通过植骨撑开恢复椎间隙高度，使神经根孔增大。

8．如使用钛网应修剪钛网笼两端各形成一圈尖锐的锯齿，植入减压槽后可有效地嵌入相邻椎体终板，消除微小移位。也应保留骨槽上下端的骨性终板，防止钛网向椎体内塌陷，有效维持融合节段的高度。

9．使用钢板时应注意选择适合长度的钢板，如操作不当如螺钉过于靠近终板甚至进入椎间隙或术后颈部过度伸展，会导致螺丝松动、拔出。

10．术中注意椎间隙高度的恢复这是确保颈椎前路减压手术疗效的关键。椎间隙高度的长期保持，既保证了颈椎椎体的支柱作用，又可重新获得颈椎的生理性前凸，使头颈部的生物机械应力得以正常分散及传导，既保护脊髓及脊神经根免受非生理性刺激或损伤，同时亦能明显减缓邻近节段退变。还可明显降低植骨块及内固定物松动、移位的可能，从而使颈前路减压植骨内固定术的疗效得以长期保持。

11．神经损伤是前路手术的主要并发症。主要有喉上神经及喉返神经损伤、神经根损伤、交感神经损伤、脊髓损伤、脑脊液漏。喉上和喉返神经是迷走神经的两个主要分支，喉上神经损伤表现为饮水或进食时呛咳，喉返神经损伤主要表现为声音嘶哑。交感神经损伤主要表现为Horner综合征，分析其原因主要是颈椎前路手术暴露时，牵拉、误夹、误切及牵拉时间过长所致以及减压过程中的失误。

12．术后术区严重渗血、血肿，多发生在术后12h内。患者表现为术区胀痛和颈部紧缩感，有时可出现严重的呼吸困难。主要是因为术中置引流管位置不当或缝合过紧使引流不畅和术中止血不彻底。

13．其他如医源性的椎动脉损伤、食管瘘等，虽然发生率很低，但往往后果严重。

14．植骨块的移动、松动、脱落至颈椎失稳。以及融合相邻节段的退行性改变。

15．供区的并发症主要是自体髂骨植骨者，出现取骨侧大腿外侧持续性麻木、疼痛、感染、髂骨骨折，影响早期下床活动。

16．术后钛网下沉及cage脱出以及内固定物的断裂、螺丝钉的断裂滑出等。

（钟继平）

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