（一）概述
嵌夹性颈脊髓病是指颈椎病变间隙前方突出椎间盘、增生骨赘与后方增厚变性黄韧带形成椎间盘黄韧带间隙的过度狭窄，引起颈髓受损的脊髓型颈椎病。一期先后路再前路联合减压术能对嵌夹性颈脊髓病进行较彻底减压，起到直接、间接解除脊髓压迫，并恢复颈椎生理，是前路手术与后路手术的两者互补，不仅降低了手术风险、治疗费用，更重要的是从根本上提高了手术疗效，是可行的手术方式。
（二）适应证
1．颈椎病并发发育性椎管狭窄。
2．颈椎病并发后纵韧带骨化。
3．颈椎病并发巨大椎间盘突出。
4．颈椎病并发黄韧带增生、肥厚。
5．多节段脊髓型颈椎病并发生理弧度异常。
（三）禁忌证
1．心肺等主要脏器功能不全者。
2．年迈体弱全身状况不佳者。
3．严重骨质疏松者。
（四）手术步骤
1．术前准备
（1）体位训练：俯卧位（胸部垫枕前额顶硬物）、头后仰卧位（手指推移气管）。
（2）术前综合评估：确定后路椎管成形、前路椎体次全切减压范围。
（3）准备器械：准备好后路椎板开门成形、前路椎体次全切减压植骨内固定的手术器械（图7－1）。
（4）详细交代病情，以便获得家属的理解，并签署手术同意书。
（5）常规备皮、禁食禁水、清洁灌肠、留置导尿。
2．麻醉 气管内插管全身麻醉。
3．体位 先俯卧位，后改仰卧位。
4．手术操作程序
图7－1 颈椎前后路联合手术的手术器械
A．颈后路开门成形术手术器械（由左向右：牵开器、椎板咬骨钳、磨钻、棘突打孔器、大小尖嘴咬骨钳）；B．颈前路减压手术器械（由左向右：Caspar撑开器、自动牵开器、刮匙、骨刀、骨锤）；C．颈前路内固定手术器械（由左向右：钢板折弯器、螺钉、前路钢板、开口器、套筒和钻头、攻丝钻、螺丝刀、固锁螺丝刀、长度测量器、钛网、钛网剪、钛网击打器）
（1）第一步：前路减压令患者取俯卧位，头枕部用宽胶布固定于头架上，双肩部用宽胶布向腰背部牵拉固定（图7－2）；常规消毒铺单，切口长度依手术范围而定，一般应超过开门棘突上下各一个棘突水平，作后正中纵行切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜及项韧带，沿棘突两侧切开附着椎旁肌并用骨膜剥离子作椎板骨膜下剥离，纱布条填塞止血，取出纱布条置牵开器牵开暴露棘突、双侧的椎板与关节突（图7－3）；以颈2棘突宽大分叉为定位标记确定手术节段，可剪断颈6和颈7部分过长棘突，在每个要减压的棘突基底部用打孔器打孔，以备悬吊时用；选择症状严重侧作为开门侧，于椎板与关节结合部用尖嘴咬骨钳或磨钻完全断开此侧椎板，同样在对侧咬除外板开一“V”形骨槽作为活页侧，切断两端椎间韧带和部分黄韧带，以活页侧作为门轴将各开门椎板整体向对侧掀起（图7－4），为6～10mm宽，大圆针穿双股10号粗丝线经棘突基底孔缝于对侧关节囊及囊外组织上，打结悬吊固定（图7－5）；冲洗，用明胶海绵覆盖外露硬脊膜，放置负压引流管，缝合各层，关闭伤口。
图7－2 手术卧位
图7－3 暴露棘突、双侧的椎板与关节突
图7－4 以活页侧为门轴将整体开门椎板向对侧掀起
图7－5 用10号粗丝线打结悬吊固定
（2）第二步：后路减压在颈围保护下翻身改为仰卧位（图7－6），常规消毒铺单，行横行切口或斜行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，上下做适当潜行剥离。沿胸锁乳突肌内缘纵行切开，用示指在血管神经鞘与内脏鞘间隙做钝性分离，直至椎体前方，术中如肩胛舌骨肌或甲状腺下动脉妨碍操作，可结扎离断；自动牵开器或颈椎拉钩将胸锁乳突肌和血管神经鞘牵向外侧、气管和食管内脏鞘牵向内侧，充分暴露椎前筋膜并纵行切开，在隆起的椎间盘上插入1cm长注射针头，“C”形臂X线照相机透视定位以确定手术部位；于手术节段的上下椎体上安装Caspar撑开器并作适当撑开固定（图7－7），利用髓核钳、磨钻、刮匙针对性对前方压迫严重节段行单纯椎间盘、骨赘摘除或选择性1～2椎体次全切减压（图7－8），然后行髂骨植入或钛网置入（图7－9），松开Caspar撑开器，放置合适的前路加压钢板固定（图7－10）；冲洗，放置引流皮片或负压引流管，缝合各层，关闭伤口。
5．术后处理 回病房卧平床休息，24～48h引流皮片或拔除负压引流管。3d后在颈围领佩戴下开始半卧位、卧位、下床功能锻炼，3个月后颈围领去除保护。
图7－6 颈围保护下翻身改为仰卧位
图7－7 经前路暴露椎体和椎间隙
图7－8 自前路切除椎间盘和椎体，刮除骨赘椎管减压
图7－9 椎体切除后钛网植骨
图7－10 再用前路加压钢板固定
（五）并发症防范要点
1．术前必须经过全面、系统的检查及体位训练，对相关疾病进行围手术期的治疗和控制，最后需要对患者的心肺功能、体质能否耐受手术作综合评估，条件不允许者应坚决放弃此术式或改前后路分期手术。
2．在有相应条件的医院开展，不仅需要熟练掌握颈椎前路、后路操作技能的脊柱外科医师，同时需要有经验的麻醉师、护士配合。
3．气管插管麻醉时不可使颈椎过度后仰，以防止颈椎过伸性损伤而加重病情。
4．术中翻身改体位前有必要做唤醒试验，以了解脊髓神经功能状况，最好行体感诱发电位监护，如发现症状加重，则放弃前路手术，并用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。
5．为减少术中出血，在后路“开门”掀起椎板时，一定要仔细分离与椎板内粘连的硬脊膜外血管丛，防止其破裂导致大出血。
6．如遇到某个椎板“门轴”过分松动，应果断地改为全椎板切除，防止缝合后再关门或移位压迫脊髓产生不良后果。
7．翻身改体位时应在颈围领保护下，以防止搬动时颈部过伸、过屈或过度扭曲而损伤颈髓。
8．前路手术时，为预防减压节段过度松动，应在Caspar颈撑开器固定保护下完成。
9．颈后路手术
（1）血肿：主要是由于术中止血不彻底，术后伤口内渗血过多、引流管不通畅所致。表现为术后数小时内症状渐进性加重，而引流量多为几毫升。急诊MRI检查确认，立即行手术止血、血肿清除。
（2）脊髓损伤：椎板开门侧使用尖嘴咬骨钳或磨钻时操作不慎、椎管成形时门轴断裂导致椎板折入椎管。要求术中手法轻柔，避免粗暴动作，尽量避免或减少对脊髓的刺激和干扰。
（3）神经根麻痹或牵张痛：可能是由于减压后脊髓后移神经根受到齿状韧带和神经根管的牵拉及限制作用而诱发症状，一般经非手术治疗数周后能缓解。
（4）硬脊膜损伤、脑积液漏：分离椎板与硬脊膜间粘连、切断和切除黄韧带、磨钻磨椎板时容易引起。及时缝合修补，术后采用头低脚高体位卧床1周。如发现引流液为清亮液体，尽早拔除引流管，局部加压。
（5）术后再关门：由于术后门轴处骨折、开门悬吊固定松动所致。经CT检查确诊后，切除浮动椎板，丝线缝合于关节囊及囊外组织上重新打结固定，或改为锚钉法固定。
（6）感染：可能因素为局部有毛囊炎等潜在病灶、术中消毒不严格、手术环节中污染。因此术前仔细查体并治愈潜在病灶，术前半小时抗生素的使用，术中严格的消毒和无菌操作，关闭创口前的稀碘、大剂量生理盐水冲洗等措施来预防。
（7）伤口延迟愈合：主要是皮下脂肪组织液化引起。术中切开皮下组织时避免使用电刀，术后2小时定时翻身。如伤口有渗出液，应积极换药，必要时局部拆线引流及作细菌培养，等创面清洁后2期缝合。
（8）轴性疼痛：原因为术中对颈后软组织的过多损伤。建议术中尽量减少对小关节的侵犯和维持椎旁肌的正常结构，术后尽早开始必要颈部功能锻炼。
10．颈前路手术
（1）脊髓损伤：使用髓核钳、磨钻、刮匙、椎板咬骨钳和骨块、钛网置入时操作失误。要求术者手法规范、耐心，避免多余、过大动作，以防止灾难性损伤发生。
（2）喉上神经、喉返神经损伤：均为术中牵拉力量过大和牵拉时间过长所致，可引起呛咳或声音嘶哑等症状。一般经对症治疗数日或数周后能自行恢复。
（3）食管、气管损伤：临床上较少见。术中避免电刀、磨钻等手术器械误伤，间歇性松牵开器或拉钩防止其受压时间过长导致局部组织缺血坏死。一旦发生局部组织缺血坏死，要请胸外科或五官科医师协助，给予修补。
（4）椎动脉损伤：原因为刮匙误入横突间、椎体次全切减压过宽、钢板螺钉置入时过偏外。如果发生误伤，当即压迫止血，分离周围组织找出椎动脉，行缝合或结扎处理。
（5）血肿：原因、方法处理同颈后路并发症。
（6）喉头水肿：麻醉时反复气管插管、术中过度牵拉气管等因素引起。如出现呼吸困难症状，排除其他原因，应立即抬高床头，吸氧，静脉推注10mg地塞米松和消肿治疗，必要时行气管切开。
（7）植骨不融合、螺钉松动、钢板断裂：正确处理好植骨床和植骨量、合理的置钉方向，术后必要的颈围2～3个月的保护是其预防措施。影像学检查发生如无其他补救方法则果断行翻修术。
（六）典型病例
下面列举典型病例1（图7－11）和病例2（图7－12）。
图7－11 病例1．A．单节段嵌夹性颈脊髓病术前X线表现；B．C4～C6后路单开门减压＋前路C5椎体次全切内固定术后X线表现；C．术前MRI示颈3、颈4、颈5、颈6脊髓受压，颈4、颈5段脊髓呈“细丝样”改变，T2脊髓内高信号占脊髓横断面的50%以上；D．术后MRI示受压脊髓膨隆，但T2脊髓内高信号仍存在
图7－12 病例2．A．多节段嵌夹性颈脊髓病术前X线表现；B．颈3～颈6后路单开门减压＋前路颈4椎体次全切内固定术后X线表现；C．术前MRI示颈3～颈6脊髓呈“串珠状”受压改变，颈3、颈4区域T2脊髓内存在异常信号；D．术后MRI示脊髓前后受压解除；E．术后CT横断面观
（任忠明）
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