前后路联合手术治疗重型颈椎后纵韧带骨化症

（一）概述

为重型颈椎后纵韧带骨化症患者提供一较为理想的手术治疗方案，充分解除脊髓及神经根压迫，缓解症状及体征，改善患者生活质量。优点：既能够使受压脊髓获得充分减压又可减少手术并发症。

（二）适应证

1．广泛OPLL伴节段不稳或较大椎间盘突出。

2．椎管狭窄合并较大型局限性OPLL。

3．有后路减压指征，但并发明显颈椎后突畸形，估计脊髓后移明显受限，有可能经前路矫形者。

（三）禁忌证

全身状况差不能耐手术者，病程长，脊髓已经变性，四肢肌肉萎缩，关节功能严重障碍者。

（四）手术步骤

采用先行后路手术间隔一个月后行前路手术，后路手术采用单开门椎管成形术，前路手术采用椎体切除植骨融合或椎间融合器融合内固定术。

1．后路单开门椎管成形术

（1）术前准备：术前给予镇静药物保证患者充足睡眠，评价患者颈椎的屈伸范围，应在此范围内插管。术前全面地检查及心、肺功能评估，术中进行体外体感诱发电位监测。

（2）麻醉：局部浸润麻醉或气管内插管麻醉。

（3）体位：侧卧位或俯卧位。

（4）手术操作程序

①切口：取后正中切口，长度依手术需要而定，逐层切开皮肤、皮下、深筋膜及项韧带，骨膜下剥离双侧椎旁肌，自动拉钩向两侧牵开肌肉，显露棘突及两侧椎板（图7－13）。

②切割骨槽及切开椎板：先在门轴侧（病情相对较轻侧）关节柱与椎板交界处用高速微型磨钻磨成一条呈口宽底窄的“V”形骨槽，即仅磨穿外板，保留内板，再在开门侧（病情相对较重侧）用电动微型骨钻行椎板全层割穿（注意勿损伤脊髓和神经根）（图7－14、图7－15）。

图7－13　显露椎板和棘突
（引自参考文献［11］）

③椎板成形及扩大椎管：钳夹掀动棘突使椎板由开门侧向铰链侧掀起，并可在直视下切开黄韧带，分离硬脊膜的粘连，“门”掀开约20mm宽，检查硬脊膜有无搏动（图7－16、图7－17）。

图7－14　冠状位切割骨槽及切开骨板
（引自参考文献［11］）

图7－15　上面观　切割骨槽及切开骨板
（引自参考文献［11］）

图7－16　冠状位观椎管成形扩大椎管
（引自参考文献［11］）

图7－17　椎管成形扩大椎管
（引自参考文献［11］）

④切除棘突缝合固定：自基底部将棘突切除。在棘突残余根部打孔，用粗丝线穿过缝合悬吊于铰链侧关节囊上。取脂肪片覆盖在开门侧骨质缺损、硬脊膜囊显露处（图7－18、图7－19）。

⑤关闭切口：止血，冲洗后留置引流管，将竖脊肌紧密缝合，逐层缝合切口。

图7－18　冠状位观：切除棘突缝合固定
（引自参考文献［11］）

（5）并发症防范要点

①在开门槽最后打磨时，应小心识别椎板和附近结构的形态和解剖。椎板头端较多深入椎管，但并无关节囊和黄韧带保护其下方结构，所以这部分椎板是既要磨钻深入又要特别注意勿伤及其他组织。

②由于椎管狭窄所致的“止血带效应”致硬脊膜外高压，若损伤椎管外侧壁走行的硬脊膜外静脉，可导致大出血，且较难控制。

③为防止开门时出血，熟悉此处静脉走行非常重要。由于椎管外侧壁纵向走行的静脉向背侧呈树形分支，所以应该尽量在背侧凝结血管。

④C2棘突有大的颈部肌肉附丽，术中尽量保留，如确实术中需要剥离，关闭伤口前需重建。

⑤术前并发颈椎前突消失或后凸畸形者术中不要过度强调恢复前突以减少术后神经根麻痹的发生。

图7－19　切除棘突缝合固定
（引自参考文献［11］）

（6）术后处理：术后颈围固定，术后3d可带颈围下地活动，颈围固定至行前路手术时。

2．颈椎前路减压植骨融合内固定术

（1）术前准备：术前3～5d做向对侧推牵气管训练及颈部后仰训练。（2）麻醉：颈丛麻醉＋局部麻醉或全身麻醉。

（3）体位：仰卧位，头下垫以软头圈，头转向对侧，颈下垫以软枕。

（4）手术步骤

①切口：手术入路依术者习惯而定，左右横竖均可，以右侧斜切口为例（图7－20）。切开皮肤、皮下组织，纵行切开颈阔肌（图7－21）。在胸锁乳突肌内缘内脏鞘和血管鞘之间顿性分离直至椎前并向两侧牵开（图7－22）。根据手术位置术中可结扎甲状腺上动脉（C2～C4）或甲状腺下动脉（C6～T1）（图7－23、图7－24）。筋膜下用1%利多卡因封闭后，纵行切开，电凝切开骨膜并凝结椎体前方术区小血管，显露椎间盘轮廓（图7－25）。

图7－20　右侧斜切口
（引自参考文献［11］）

图7－21　纵行切开颈阔肌
（引自参考文献［11］）

图7－22　胸锁乳突肌前缘切口，沿内脏鞘和血管鞘之间进入，切开椎前筋膜，暴露椎体和椎间盘
（引自参考文献［11］）

图7－23　在切口的远端，可见到喉返神经应加以保护，甲状腺下动脉必要时可以结扎
（引自参考文献［11］）

图7－24　在切口的上端，喉上神经应加以保护，甲状腺上动脉必要时可以结扎
（引自参考文献［11］）

图7－25　切开椎前筋膜，显露椎间盘轮廓
（引自参考文献［11］）

②准确定位预手术部位。

③前路椎体次全切除减压融合：依据手术范围不同，逐个切除手术范围内的椎间盘（图7－26），以椎体前外侧钩突与椎体前缘延续处的折曲点为椎体前半部减压安全界限，咬骨钳咬除椎体前中部，继用颈椎刮匙及薄型枪状咬骨钳配合磨钻去除椎体后缘残存骨质及椎间盘，磨削至后纵韧带前方仅留一薄层椎体后缘皮质（防止磨钻损伤脊髓），从病变相对较轻节段入手，直视下用颈椎刮匙轻轻将椎体后缘的皮质连同与之相系连的后纵韧带一并翘起，使后纵韧带与后方硬膜间形成一空隙，用尖刀向上挑一约0．1cm纵行切口，用带钩神经剥离子经切口轻轻进入间隙小心分离，提起切开的病变后纵韧带，边用超薄枪钳逐步咬除边分离，使硬脊膜膨出恢复形态。当伴有严重后纵韧带骨化，脊髓受压过重，超薄枪钳不能进入后纵韧带与硬脊膜之间隙内，采用颈椎刮匙小心地一点点将骨化后纵韧带向前方翘起，使两者分离，并将后纵韧带向前方轻轻提起，使后纵韧带能被椎板咬骨钳钳住，钳住后将其向前方提拉，以便使更大范围后纵韧带与硬脊膜分离，后纵韧带与硬脊膜粘连较重时，分离困难，此为脊髓受压严重部位，为了彻底解除脊髓压迫，（在保证不损伤脊髓的情况下）切除与之粘连的硬脊膜，尽可能不损伤蛛网膜，若出现蛛网膜破裂可采用耳脑胶封闭，以减少脑脊液漏发生。若伴有髓核脱出，这时后纵韧带常伴有一裂口，从裂口进入按上法切除后纵韧带，即可安全取出游离髓核。完成彻底减压后，植入自体髂骨块（图7－27、图7－28），或将装有取下的椎体碎骨的椎间融合器或Titanium mash（钛网）置入椎间隙。然后选择适当长度和适合颈椎生理曲度的钢板，测量椎体矢状径，根据测量的长度确定钻头的长度（图7－29）。将钢板置于椎体前方，用2．5mm钻头经钢板的钉孔钻入椎体，达后侧骨皮质（此时要反复测深不要损伤椎管内神经）（图7－30、图7－31）。测深无误后，用3．5mm丝锥扩孔将螺钉拧入固定（图7－32）。

图7－26　用环钻切除椎间盘
（引自参考文献［11］）

④关闭切口：冲洗术区，彻底止血，放置橡皮管引流，逐层缝合切口，覆盖敷料后，外加颈围固定。

（5）陷阱与要点：①对严重后纵韧带骨化症患者不主张通过单纯切除椎间盘来切除骨化后纵韧带，由于术区小不易彻底切除骨化块同时易损伤脊髓；②由于后方椎板成形致颈椎后方破坏，前方必须使用钢板内固定以减少术后并发症；③椎间融合物大小要合适，骨化后纵韧带尽可能切除，避免植入椎间融合物后引起脊髓压迫，导致严重后果。

图7－27　取自体髂骨植入
（引自参考文献［11］）

图7－28　取自体髂骨植入
（引自参考文献［11］）

图7－29　测量钻头长度
（引自参考文献［11］）

图7－30　旋入钻头
（引自参考文献［11］）

（6）术后处理

①术后仰卧位，颈部制动：术后第2天改为斜卧位，靠背与床成30°～40°角，并可带围领下地活动。

②术后24h拔出引流管，5～6d拆线。

③术后应用脱水药物和激素，防治脊髓和神经水肿。

④术后2～3个月去掉围领，摄X线片检查，若愈合良好，可进行颈部功能练习。

（五）典型病例介绍

李××，男，69岁，四肢麻木无力5年，加重2d。查体：双手及双侧前臂皮肤感觉减退，双手握力下降，双侧肱二头肌腱反射亢进，肌张力增高，双下肢自腹股沟以下皮肤感觉减退，肌张力增高，双侧Hoffmann征阳性，双侧膝腱反射亢进。诊断为颈椎后纵韧带骨化症。先行后方C3～C7单开门椎管扩大重建术，25d后二次行前方椎体次全切除自体髂骨植骨融合内固定术（图7－33～图7－43）。

图7－31　测量
（引自参考文献［11］）

图7－32　旋入螺钉
（引自参考文献［11］）

图7－33　术前MRI

图7－34　术前CT

图7－35　术前C3、C4节段CT纵轴表现

图7－36　术前C3、C4节段CT横轴表现

图7－37　术前C4、C5节段CT纵轴表现

图7－38　术前C4、C5节段CT横轴表现

图7－39　后路术后C3、C4CT纵轴表现

图7－40　后路术后C3、C4CT横轴表现

图7－41　后路术后C4、C5CT纵轴表现

图7－42　后路术后C4、C5CT横轴表现

图7－43　前路术后X线

（六）前后路联合手术并发症及其处理

1．硬脊膜损伤脑脊液漏　在前路和后路手术中均可出现，处理的方法是术中操作轻柔小心是关键，术中尽可能缝合破损硬脊膜，无法缝合时可行明胶海绵填塞压迫，耳脑胶封闭，术后及时拔除引流，手术切口处加压包扎。

2．后路手术后可出现颈神经根麻痹　多在前路手术后自行消失，必要时给予脱水消肿药物减轻患者痛苦。

3．脊髓和神经根损伤　一旦出现处理措施包括激素冲击疗法，脱水药物应用，如为压迫所致需立即手术解除压迫。

（李永军）

参考文献

［1］Schultz　KD，Mclaughlin　MR，Haid　RW，et　al．Single－stage　anterior－posterior　decompression　and　stabilization　for　complex　cervical　spine　disorders．J　Neurosurg，2000，93（2）：214－221

［2］Hirabayashi　K．Expensive　open－door　laminoplasty　for　cervical　spondylotic　myelopathy．Spine，1983，8（7）：693－699

［3］Kawaguchi　Y，Matsui　H，Ishihara　H，et　al．Axial　symptoms　after　en　bloc　cervical　laminoplasty．J　Spinal Disord，1999，12（5）：392－395

［4］Lowery　GL，Swank　ML，Mcdonaugh　RF，et　al．Surgical　revision　for　failed　anterior　cervicial　fusion．Spine，1995，20（17）：2436－2441

［5］陈德玉，贾连顺，袁文，等．颈椎前路带锁钢板临床应用的并发症及预防．中华骨科杂志，2001，21（5）：287－289

［6］王少波，王圣林，蔡钦林．压迫性颈脊髓病再手术原因分析．中国脊柱脊髓杂志；2005，15（2）：73－76

［7］陈仲强．颈椎后纵韧带骨化症／／侯树勋．脊柱外科学．北京：人民军医出版社，2005：721－725

［8］李永军，于俊叶，张宇晨，等．前后路联合手术治疗重症颈椎后纵韧带骨化症．中国脊椎脊髓杂志，2008，18：103－105

［9］田慧中，刘少喻，马原．实用脊柱外科手术图解．北京：人民军医出版社，2008：416－426

［10］陈德玉，陈宇，王新伟，等．颈椎后纵韧带骨化症的手术治疗及疗效分析．中国矫形外科杂志，2006，14（1）：9－11

［11］陈增海，张凤山，朱振军．实用骨科手术彩色图谱．上海：第二军医大学出版社，2002