经皮颈椎弓根螺钉内固定术

（一）概述

该术式为微创的经皮手术，用于治疗Hangman骨折，优点包括手术操作简便、创伤小、术中出血少、术后即刻稳定性好、恢复快、骨折愈合率高。

（二）适应证

1．Ⅰ型Hangman骨折（根据Levine和Edwards分型）　不能耐受长时间颅骨牵引或Halo架外固定者，如多发伤、伴严重呼吸系统疾病患者。

2．Ⅱ型及Ⅱa型Hangman骨折　C2与C3椎间盘及韧带基本完整，经牵引骨折移位或成角可纠正者。

（三）禁忌证

1．Ⅲ型Hangman骨折。

2．严重骨质疏松者。

（四）手术步骤

1．术前准备

（1）颅骨牵引：枢椎椎弓根骨折后，适当重量的牵引可以解除肌肉痉挛，减少颈部疼痛，加快软组织修复，并达到解剖复位。术前牵引是必要的，但是必须注意C2与C3纤维环和韧带已有断裂时，过重牵引可能引起C2与C3分离加重，甚至导致继发性脊髓损伤。

（2）影像学检查：术前X线片，CT片和MRI检查是必要的。X线片强调侧位及左右斜位片，从中了解骨折类型、移位情况及椎间孔形态。CT薄层扫描可显示枢椎椎弓根骨折线方向，椎弓宽度，横突孔改变等。在CT水平断层上精确测量出C2棘突中线至椎弓轴心线之夹角的度数和体表距离（图9－23），手术操作应严格按照此参数执行。MRI扫描了解脊髓损伤情况。

（3）常规术前准备：如心肺、肝肾功能检查，出凝血时间检测，围手术期预防性应用抗生素等。

（4）必要器械准备：C形臂X线照相机，微创手术器械等（同本章第一节）。

（5）患者知情同意书：如实说明微创手术的安全性、科学性、实用性、手术优缺点及手术有关的并发症，征得患者和家属同意后并签字，避免医患纠纷。

（6）手术者辐射防护：参加手术的医师、护士和麻醉师，均应穿戴射线防护衣、围领、头帽、眼镜等，其他人员在透视时可以暂时性回避，以保证医护人员的健康。

2．麻醉　经鼻或经口气管插管麻醉，或局部神经阻滞麻醉，上下牙间填入牙垫，使口腔呈张口位（图9－24）。

3．体位　颅骨牵引下俯卧位，颈部稍屈曲，将头部以布胶固定在U形牵引架上，必须注意保护患者眼睛，切勿受压以避免术后导致眼球出血或淤血影响视力（图9－25）。

图9－23　OB线为C2椎弓根轴心线，OA线为C2椎体中心线，AOB角为椎弓根进针角度，AB线为中线至进针点体表距离

图9－24　经口气管插管，并置入牙垫，呈张口位

图9－25　俯卧位，颅骨牵引下，颈椎轻度屈曲

4．手术操作程序

（1）第一步：根据CT断层扫描片所显示C2椎弓根轴心线延长线在颈后皮肤交点至颈中线的距离，作皮肤穿刺切口，C形臂X线照相机透视下将克氏定位针经穿刺口抵至C2侧块中点处（图9－26）。

图9－26　置入克氏定位针
A．术中X线透视确定手术穿刺切口及进钉点；B．术中X线透视初步确定进钉方向，ab线为中线至进针点距离，dbc角为中线与椎弓根轴心线夹角；C．X线正位像进钉点位置；D．X线侧位像进钉点位置

（2）第二步：经克氏定位针，导入内径为1．2mm，外径为5．8mm的扩大管，使扩大管尖部处于正确的进针点位置上。C形臂X线照相机透视下，正位像克氏定位针向内夹角30°～35°，侧位像向上夹角25°～30°，用电钻低速将克氏定位针穿过椎弓根轴心达椎体前缘皮质（图9－27）。

图9－27　经克氏定位针导入中空钻头制造螺钉孔道
A．沿克氏定位针置入保护套管；B．用电钻将克氏针低速钻入椎弓根内；C．X线正位像克氏针及扩大套管位置；D．X线侧位像克氏针及扩大套管位置；E．X线正位像克氏针完全钻入椎弓根内；F．X线侧位像克氏针完全钻入椎弓根内

（3）第三步：沿着扩大管，导入保护套管并退出扩大管。在保护套管内沿克氏定位针导入外径为3．2mm中空钻头制造螺钉孔道（图9－28）。

图9－28　在保护套管内沿克氏针以中空钻头扩大螺钉通道

（4）第四步：退出中空钻头，测量螺钉孔道深度，选择合适直径和长度的拉力螺钉，沿克氏定位针拧入螺钉，螺钉头部螺纹必须过骨折线，再拧紧使骨折断端紧密接触（图9－29）。

（5）第五步：同样方法处理对侧。

（6）第六步：术毕创口缝合1针，根据内固定稳定状态，选择不同的外固定架佩戴，保护颈部，确保处于制动位。

5．术后处理

（1）严密观察生命体征、血氧饱和度及四肢活动情况。

（2）严密观察穿刺创口处有无血肿形成，一旦出现血肿，即刻进行处理。

（3）术后抗感染治疗3～5d，预防感染。

（4）术后佩带颈围或安装支具固定8～12周，或根据病情需要安装Halo－vest架固定。术后5～7d起坐及下床功能练习。

（五）并发症防范要点

1．术前常规牵引，尽量纠正骨折移位及成角。

2．术中C形臂X线照相机监测，必须投照正位和侧位像。不能放弃任一位置投照，否则将导致手术失败。

3．严格掌握穿刺针角度，自C2侧块中点穿刺点向内30°～35°，向上25°～30°，遵循“宁上勿下，宁内勿外”的原则。

4．导针穿刺成功后，所有操作必须在保护套管内进行。

5．严格选择螺钉长度、直径和类型。

6．椎动脉损伤，由于不熟悉解剖，操作没有严格按照程序，穿刺导针或扩大钻或螺钉偏外损伤椎动脉。一旦发生椎动脉损伤，应即刻停止操作，采取应急措施，填塞或结扎止血，或转为开放手术处理椎动脉损伤。

图9－29　沿克氏针钻入中空螺钉
A．X线监视下沿克氏针钻入中空螺钉；B．X线正位像螺钉位置良好；C．X线侧位像螺钉位置良好

7．操作角度偏内侧，容易穿破椎弓内侧皮质，损伤脊髓时可能有脑脊液漏出，必须停止操作，同时用骨蜡封闭孔道。术后严密观察脊髓神经症状的改变。

（倪文飞　池永龙）

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