腰椎后凸经椎弓根椎体截骨内固定术

（一）概述

对于腰椎节段的后凸畸形矫正中应用经椎弓根椎体截骨技术，能安全、有效地矫正后凸畸形。后路经椎弓根截骨术即蛋壳技术是将截骨平面的椎体内部骨质尽量去除，仅保留四周骨皮质，使椎体压缩，因此脊柱是被短缩的，可以避免或显著减少大血管损伤的危险，而且不会导致明显的前方成角。截骨过程也更易于控制，同时可直视硬脊膜及相邻的神经根，减少对神经的损伤可能，但对术者的操作技术要求更高。

（二）适应证

陈旧性腰椎骨折所致的后凸畸形、老年退变性腰椎管狭窄伴后凸畸形及强直性脊柱炎的腰椎后凸畸形患者。

（三）禁忌证

全身情况差、严重骨质疏松、严重心肺功能不全及腹主动脉广泛钙化和双髋屈曲挛缩畸形未行矫正者均作为手术禁忌证。

（四）手术步骤

1．术前准备

（1）术前X线片确定腰椎后凸畸形Cobb角度、后凸的僵硬程度，需截骨椎体的部位、数目，分析后凸畸形的进展情况。

（2）术前肺功能测定检查有无限制性通气不足。

2．麻醉　气管内插管全身麻醉。

3．体位　俯卧位，调节手术床腰桥适应躯体曲度，垫“U”形垫，以免腹部受压而增加术中出血量。严重驼背患者呈弓状体形，常规俯卧位会遇到困难。采用气垫置于胸部和骨盆部，既避免了胸、骨盆部受压，使腹部悬空，亦可使体位稳定，有利于安全操作，在截骨面对合时放气有助于复位。强直性脊柱炎患者大多并发颈部强直，必须使用头架以避免颈部损伤。

4．手术操作程序

（1）第一步：截骨部位应选择在腰1椎体平面或以下，即在不包含脊髓的椎管范围内行截骨。一般应在后凸角度最大节段截骨。对于老年患者，腰5和骶1椎弓根的骨质较疏松，截骨平面尽量不要选择在腰4平面。在拟行截骨平面的上下各2～3个节段行椎弓根螺钉固定后，于选定的椎弓根平面截骨（图13－27），截骨范围要兼顾椎管狭窄或侧隐窝狭窄情况下的减压需要，在并发有椎间孔狭窄的后凸畸形矫正中可将椎弓根切除而扩大椎间孔的上、下部；在并发有椎管中央或侧隐窝狭窄时注意减压范围是否足够。

（2）第二步：减压。完成椎弓根上下椎间孔周围或椎弓根周围的减压。

（3）第三步：将两侧椎弓根皮质开口、去除，以开路锥子开路，用不同尺寸的刮匙沿两侧椎弓根缺口即椎体后壁的缺口将椎体内的骨松质刮除，将椎体前、后壁，后部的侧壁尽可能的刮薄，使其变弱，进行椎弓根和椎体内骨松质骨质的掏空时注意保留椎体前侧皮质的完整性及椎体前部部分骨质，起到截骨时的合页作用以防止上位椎体脱位。

（4）第四步：切除椎弓根。

图13－27　腰椎管狭窄伴后凸畸形经椎弓根截骨矫形示意图
A．椎弓根定位；B．椎弓根探子开路；C．刮勺去除椎体内骨松质；D．去除椎体后壁、椎弓根、横突等后部结构；E．截骨平面上下加压；F．后凸畸形矫正

图13－28　L形踏骨器

（5）第五步：切除椎体后侧骨松质及骨皮质，或将椎体后侧的皮质用特制的“L”踏骨器（图13－28）打入椎体内再预取出，将椎体两侧骨皮质切除或打入椎体内后刮出。

（6）第六步：固定。固定好椎弓根螺钉系统以维持矫形角度，此步骤中应用加压或悬臂力量（即将手术床头尾两侧摇起或将患者的双下肢抬起并按压两侧截骨面），将截骨面合拢，使截骨的椎体塌陷，矫正后凸畸形，截骨平面的缺损会逐渐闭合，常常听到前纵韧带撕裂声。将椎弓根螺钉的连接杆对照截骨后的腰椎曲度塑形，连接、固定，使腰椎稳定在所矫正的腰椎曲度。常规植骨，将切除的棘突、椎板修剪成长条骨植于背侧截骨平面间、关节突、横突间。

5．术后处理　术后患者平卧，术后1周行胸腰部支具固定，术后6周下地，6个月后去除支具。

（五）典型病例

患者，女，65岁，因腰1、腰2陈旧性压缩骨折20年伴腰椎后凸畸形、疼痛及行走困难10年入院。体检见脊柱胸腰段呈弓状后凸明显，术前X线片Cobb角60°，行腰2平面的椎弓根截骨，采用椎弓根螺钉内固定系统固定，手术后Cobb角23°，矫正了37°，基本恢复了脊柱的生理曲度，术中、术后无并发症发生，恢复顺利（图13－29）。

图13－29　腰椎后突畸形、椎弓根截骨、椎弓根螺钉内固定系统固定
A．术前正位片；B．术前侧位片；C．术前MRI；D．用刮勺在椎弓根内刮骨；E．L形压骨器修整椎管后壁；F．术后2年正位片；G．术后2年侧位片

（六）并发症防范要点

1．腰椎后凸畸形的患者身体呈弓形，不能正常平卧或俯卧于手术床。首先在气管插管全身麻醉时可应用纤维支气管镜辅助进行，特别是对于并发有颈椎、胸椎僵硬的强直性脊柱炎患者。术中行皮质体感诱发电位仪监测。

2．截骨平面复位闭合时注意避免瞬间暴力造成脊髓损伤和腹主动脉撕裂，缓慢按压截骨平面上下的椎板、棘突，椎板截骨面在截骨面闭合前注意要潜行咬除，防止椎板刺伤硬膜。必要时台下助手行腰椎牵引以协助复位。

3．沿生理弯曲的加压使椎体或椎板间截骨面得到很好的靠拢，加压作用通过脊柱的前、中、后三柱均匀加压，提高了融合率，截骨愈合快。术中注意安放椎弓根钉系统的横向连接杆，且于固定后确保内固定器械连接紧固，使整个内固定装置形如一个框架，实现真正的三柱固定，防止畸形复发。

4．经椎弓根截骨的融合率在理论上讲可达到100%，但如果椎体骨质不接触，仅靠两侧关节突骨质接触融合，则不融合概率明显增高。

5．这种截骨方法的缺点是术中失血较多，椎体的骨松质血液供应丰富，硬脊膜外环绕椎弓根的静脉丛破裂出血较多，可使用双极电凝止血，或明胶海绵、带线棉片压迫止血。

6．术后患者因腹肌紧张、腹膜后出血、交感神经受刺激等原因，多出现腹痛、腹胀等症状，可使用胃肠动力药及腹部按摩，以促进肠蠕动恢复。并警惕肠系膜上动脉综合征发生可能。

7．患者多并发骨质疏松，下床时为预防在截骨平面骨性融合前矫正度丢失和椎弓根螺钉折断，可辅助胸腰段支具外固定。术后每2个月X线摄片复查，观察内固定物位置及融合情况。

（卢旭华　陈德玉）

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