（一）概述
分叉棒能变“等力撑开”为“非等力撑开”，加大了矫正力，减少了胸椎下关节突压缩骨折的发生率，对重度脊柱侧弯能产生最大限度的矫正作用。
（二）适应证
1．重度脊柱侧凸合并凹侧胸廓塌陷的病例。
2．用钉棒法矫正，置钉困难的病例。
3．用钩棒法矫正容易造成胸椎下关节突骨折的病例。
（三）手术步骤
1．麻醉与体位 在颅盆环牵引局部浸润麻醉下手术，俯卧在手术台上，用填料垫实，颅环与四根立柱之间的螺丝母，上下各松开3cm，留有术中撑开的余地，术毕重新拧紧返回病房（图14－19）。
图14－19 带颅盆环局部浸润麻醉手术的卧位
图14－20 局部浸润麻醉应分层分次进行，一般为皮内、皮下层；椎板后肌肉层；关节突外侧、横突间层
2．手术操作程序
（1）第一步：消毒铺单后，开始局部浸润麻醉，沿棘突分层分次进行皮内、皮下浸润（图14－20）。
（2）第二步：然后切开皮肤、皮下组织直达棘突，再做椎板后肌肉层局部麻醉药浸润，沿棘突纵行切开棘上韧带，自骨膜下剥离暴露棘突和双侧椎板。再在关节突外缘和横突间注入局部麻醉药液，剥离暴露凹侧的横突和肋骨（图14－21），准备在头端胸椎的下关节突上安装2枚上钩（图14－22），尾端在已选定好腰椎的椎板上缘，安装1枚下钩（图14－23）。
（3）第三步：然后，在侧弯的顶椎段切除多节棘间韧带和黄韧带，直达硬脊膜外层，根据需要穿3～6节椎板下钢丝，以备固定在分叉棒的第1根棒上。下一步安装第1根棒，在第1根棒上带有垫圈、弹簧和棒间接头，棒的锁口端装入低位上钩的钩孔内，棒的末端装在下钩的钩孔内，即完成了第1根棒的安装。
（4）第四步：应做轻度的撑开和将椎板下钢丝固定在棒上，无须过度撑开和拧紧。这时再将第2根棒锁口端装入高位上钩的钩孔内，将棒的末端装入棒间接头内，两根棒的撑开和椎板下钢丝的拧紧，应同时交替进行（图14－24），直至第1根棒和第2根棒的承受力达到标准限度（图14－25），脊柱的伸直达到最大限度，椎板下钢丝的拧紧使第1根棒贴在椎板上。
图14－21 已暴露棘突、椎板、横突和凹侧的部分肋骨
图14－22 在两节胸椎的下关节突上各挂1枚上钩
图14－23 切除上位腰椎的部分下关节突，在下位腰椎的全椎板上置入1枚下钩
图14－24 分叉棒的两根棒同时进行交替撑开适可而止
图14－25 测量每根棒的撑开力，每根棒的撑开力一般在20～30kg
（5）第五步：用骨水泥做垫。切记在交替撑开和拧紧钢丝之前，应先在第1根棒上钩与椎板棘突之间用骨水泥做垫，以防椎板下钢丝拧紧时，上钩翻转造成骨折或脱钩（图14－26）。
（6）第六步：钢丝固定。最后在侧弯凹侧3～6根肋骨上穿钢丝，将其固定在第2根棒上，拧紧钢丝提升肋骨，使胸廓变圆，胸腔容积加大，改善呼吸功能，同时还有加强内固定牢固的作用。术毕放置T形管引流，分层缝合切口。
3．按颅盆环牵引护理。术后X线拍片，如有胸腔积气，应及时穿刺抽气。24～48h拔出负压引流管，10～12d拆线后，拆除颅盆环更换石膏背心或支具外固定，固定期限为8～10个月。
图14－26 分叉棒已安装好，椎板下钢丝和提肋钢丝已拧紧，骨水泥垫已凝固成形，弹簧已被压缩，脊柱已伸直
（四）并发症防范要点
1．两只上钩的安装应选择适当的胸椎下关节突，以便Ⅰ棒和Ⅱ棒的摆放。
2．穿提肋钢丝需要小心地剥离胸膜，以免造成气胸。
3．带颅盆环牵引的患者，最好是在局部麻醉下手术则更安全。
（五）分叉棒法的优越性
1．用分叉棒法治疗特发性脊柱侧凸，能弥补钩棒法和钉棒法的不足之处，钩棒法为等力撑开，用力大了将造成胸椎下关节突骨折或脱钩。钉棒法因其固定牢固影响正在发育期间儿童的正常发育，其次是钉棒法对重度侧凸、伴有重度旋转的病例，其凹侧置钉困难，勉强置钉可造成骨质切割，有损伤神经的可能性。用颅盆环牵引配合分叉棒矫正脊柱侧凸，则可弥补上述不足。
2．分叉棒的设计是根据脊柱的形状像是一座宝塔上小下大，其骨质结构越到上端越薄弱，故在薄弱的胸椎下关节突挂两只钩，而在坚强的下端腰椎上用1只钩挂全椎板，使等力撑开变成非等力撑开，这样就避免了上钩骨着力点的骨折和脱钩，加大了撑开矫正力和安全稳固性，在几何学上从两点呈一线，变成了三点呈一面的力学结构。
3．分叉棒上带有弹簧能跟随着脊柱的发育生长，使弹簧逐渐弹开，不会因脊柱的发育而造成撑开力消失的现象，所以分叉棒用于10岁以下儿童，不需要植骨融合，允许脊柱向纵长生长发育。
4．分叉棒上的棒间接头可以自由转动，转向外侧能增大矫正脊柱侧弯的力臂。转向后侧能适应胸后凸和腰前凸，使挂钩容易，棒不需要过度折弯。
5．在第1根棒上绑椎板下钢丝，能将侧弯凹侧旋转塌陷的关节突椎板提起，能产生去旋转作用。
6．在第2根棒上用钢丝悬吊多根肋骨，能矫正凹侧胸廓塌陷，加大胸腔容积和改善外观畸形的作用。
7．Ⅰ棒和Ⅱ棒之间的上下两端用钢丝作横行固定，变成矩形面，增加了稳定性，形成了侧弯凹侧框架式支撑固定。这种固定法要比在侧弯凸侧作张力性压缩固定更符合力学原理。
（陈永雄 田慧中 吕 霞）
参考文献
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