（一）概述
胸椎管狭窄症较少见，随着诊断技术的发展和认识水平的提高，发现病例数逐年增多。发生胸椎管狭窄的原因主要是退变性椎板增厚、关节突内聚、黄韧带肥大骨化，向前压迫硬脊膜管再加上生理性胸后凸、胸椎间盘突出和后纵韧带骨化，向后压迫硬脊膜管造成明显的胸椎管狭窄矢状径变小。因此，后路椎板切除减压术是治疗该病的有效手段。
（二）适应证与手术指征
1．影像学表现为椎板骨质增厚达18～25mm且骨质硬化者。
2．上关节突增生内聚或硬化者。
3．黄韧带肥厚达7～15mm且骨化的黄韧带与椎板相融合者。
4．硬脊膜外间隙消失，硬脊膜增厚2～3mm者，除椎板切除外还需打开硬脊膜保留蛛网膜。
5．硬脊膜与黄韧带粘连者。
6．合并发育性椎管狭窄者。
7．合并截瘫或不全截瘫者。
（三）手术步骤
1．术前准备
（1）术前应有充分的思想准备，要做广阔的椎板和关节突切除，达到彻底减压的目的。
（2）必备田氏脊柱骨刀（图19－1）、磨钻和其他所需要的手术器械。
（3）配血800～1 600ml。
2．体位 俯卧位，腹部空出，避免腔静脉受压。
3．麻醉 气管内插管全身麻醉或局部浸润麻醉。
4．手术操作程序
（1）第一步：沿棘突切口长15～20cm，常规暴露棘突椎板等后部成分（图19－2），自病椎的下一节段开始，用田氏脊柱骨刀横形切除胸椎的棘突、椎板和下关节突，暴露黄韧带和上关节突（图19－3），然后再切除上关节突和黄韧带（图19－4），用同样方法切除椎管狭窄的数节椎板，再加上以上和以下的各一节椎板。
图19－1 田氏脊柱骨刀，属于各种弯度的薄刃骨刀，用于脊柱外科各种手术，特别是经后路绕过椎管切除椎体的专用工具
图19－2 椎板切除显露范围
图19－3 切除胸椎的棘突椎板和下关节突
A．关节间截骨切除范围；B．上、下关节突已被切除
（2）第二步：用薄刃直骨刀在横突与棘突间凹陷最深的部位，相当于椎弓根内侧缘的部位纵行截骨，不完全切断骨质，保留内侧骨皮质。然后再用铲刀切除两条纵行截骨线之间的椎板直至与纵行截骨线相交切除一三角形骨块（图19－5）。
（3）第三步：用直骨刀沿椎弓根内侧缘纵行切断内侧骨皮质和上关节突内聚部分（图19－6），使整块椎板游离，只有黄韧带连接，然后用咬骨钳提起棘突，用神经剥离器分离硬脊膜与黄韧带之间的粘连，用尖刀片自游离椎板的周围切断黄韧带，切除每节椎板盖，暴露硬脊膜囊（图19－7）。
（4）第四步：保留椎弓根，向外侧暴露和游离脊神经根（图19－7），以减少两侧脊神经对脊髓的牵拉固定作用，给术后神经功能的恢复意义很大。
图19－4 切除上关节突和黄韧带
A．正在切除最后一个节段的上关节突和下关节突；B．4个节段的椎管狭窄，加上下各一个正常间隙，则须切除6个节段的椎板
图19－5 椎弓根内侧纵行截骨
A．椎板切除的外缘线和范围；B．轴位像显示椎板截骨切除的深度和范围
图19－6 椎板的两侧截骨已完成，截骨刀的刃口位于硬脊膜管与椎弓根之间的安全三角区。这种自外向内的切除法，要比用椎板咬骨钳自内向外的切除法安全可靠，不易损伤脊髓
图19－7 游离椎板、切除椎板盖，暴露硬脊膜囊
A．全椎板和黄韧带已被切除，硬脊膜管膨胀，搏动出现，神经根已游离；B．椎板切除后硬脊膜管得到松解，脑脊液充盈，椎管变粗、变圆
（5）第五步：内固定方法是采用椎弓根外侧螺钉固定的方法（图19－8）。
（6）第六步：游离神经根袖探查有否从前向后凸出的椎间盘或骨性致压物存在，在条件允许的情况下也可同时做切除，否则，可留待以后做前外侧入路解决。
图19－8 椎弓根外侧螺钉置入术
A．椎弓根外侧螺钉已安装好（横截面）；B．椎弓根外侧螺钉已安装好（侧面）；C．钉棒系统拧紧固定；D．后面观：两侧钉棒系统均安装完毕，等待植骨
（7）第七步：植骨融合。然后在椎板外侧缘与横突间做植骨融合（图19－9）。
（8）第八节：硬脊膜管和神经根袖减压彻底后，硬脊膜搏动出现，膨胀变圆（图19－7）。如有硬脊膜纤维化、缩窄增厚存在时，则应切开硬脊膜保留蛛网膜减压。
（9）第九步：彻底止血。减压完成后彻底止血，用明胶海绵覆盖硬脊膜，压迫止血待渗血停止后，分层闭合切口手术结束。
5．术后处理 负压引流管接床边，保证引流通畅，避免伤口内形成血肿，严格观察神经恢复情况，必要时给予甲泼尼龙治疗，帮助神经功能的恢复。术中如有失血过多者，术后应少量多次的输血以利恢复。
（四）并发症防范要点
1．胸椎管狭窄 胸椎管与腰椎管不同，正常胸椎管本身就窄，且胸椎段为生理后凸，脊髓在椎管内活动范围较小，胸椎管狭窄的发病机制为退行性椎板向内侧增厚，黄韧带增生肥大，关节突内聚骨化，形成椎管矢状径极度狭窄，不允许咬骨钳嘴插入椎板下咬骨。
2．需用锐利的薄刃骨刀 胸椎板切除术的手术器械切忌用椎板咬骨钳咬除椎板，因为咬骨钳嘴有一定的厚度，足以造成对脊髓的损伤，用锐利的薄刃骨刀切除椎板是快速、安全可靠的手术方法，但也不能用钝的厚刃骨刀来做胸椎板切除，因为它的阻力大，振动大也容易损伤脊髓，故田氏脊柱骨刀是专门用来做胸椎板切除术的有利工具。
图19－9 植骨融合
A．全椎板切除取掉的骨质，经粉碎机加工成颗粒状骨块备用；B．在上、下关节突外侧半的截骨间隙内，做碎骨块植骨
3．椎板切除减压要充分 胸椎板骨质增厚可达20～25mm，黄韧带肥厚可达7～15mm，再加上上关节突内聚，其总厚度在30mm以上，故椎板切除减压的深度、长度和宽度均应足够，必须彻底暴露硬脊膜管和神经根袖，直至硬脊膜囊膨胀、搏动出现方能奏效。
4．不能用小切口局限性后路减压 小切口局限性后路减压难以解决问题，反而会因手术带来症状加重，甚至继发截瘫。
5．精细策划 手术方法的选择、手术操作的技巧、手术器械的选用，对脊髓神经的保护措施等，都是减压成功的关键。
（田慧中 马 原 阿布力克木·阿布都热西提）
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