甲状旁腺功能亢进症的病因及分类

甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）简称甲旁亢，是指由于甲状旁腺自身或继发性病变引起的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，导致的钙、磷和骨代谢紊乱及其一系列临床表现的全身性疾病。按病因可将甲状旁腺功能亢进分为原发性、继发性和三发性等。本文就甲状旁腺功能亢进症的临床病因、分类及流行病学特点简述如下。

一、甲状旁腺功能亢进症的临床病因分类

1．原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyoidiam，PHPT） 是由于甲状旁腺本身病变所致，可以是甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺腺癌或腺体细胞增生肥大，其中80%以上为腺瘤，甲状旁腺癌肿较少见。

2．继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyoidiam，SHPT） 在某些疾病，由于多种因素刺激甲状旁腺使之增生肥大，分泌过多的甲状旁腺激素导致甲状旁腺功能亢进。主要发生于慢性肾衰竭，还可见于维生素D缺乏或抵抗、小肠吸收不良、骨软化症等疾病。

3．三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiary hyperparathyroidism，THPT） 是指在继发性甲状旁腺功能亢进时，由于甲状旁腺受到持续刺激而增生肥大，部分增生组织转变为腺瘤，自主性分泌过多的甲状旁腺激素，主要见于慢性肾衰竭和长期补充磷后发生。

4．假性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism） 某些器官（如肺、肝、肾和卵巢等）的恶性肿瘤分泌类PTH物质或破骨细胞因子等，致血清钙升高，而患者体内的全段PTH（iPTH）可正常，亦称伴瘤高钙血症。

二、甲状旁腺功能亢进症的流行病学

（一）原发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学

PHPT的年自然发病率为（2．5～3．0）／10万。女性多于男性，约4∶1或2∶1。该病最常见于成年人，发病高峰在30～50岁，但也可见于幼儿和老年人。近年发现60岁以上的女性发病率也较高，PHPT在欧美地区非常多见。瑞典的研究报告显示，绝经后女性甲状旁腺功能亢进的发病率为2%。日本报道在医院就诊的患者中，通过采用测定血清钙的手段，普查的PHPT发现率为1∶（2 500～5 000）。

1929年Dixon等提出“甲状旁腺功能亢进症”的术语时，是指有骨病、肌软弱、肾结石、高血钙、高尿钙的患者。而自20世纪60年代中期多频谱自动生化仪应用以来，越来越多的患者因其他病因查出高血钙而发现PHPT，这使PHPT的发病率增加了4～5倍。报道的成人患病率在0．1%～0．5%，美国每年新增的病例约为10万人，其中女性为男性的3～4倍。有估计成年男性患病率为1／2 000，女性为1／500，且大部分为绝经后妇女。东方国家的发病率远低于西方。PHPT平均发病年龄约55岁。目前PHPT的临床表现已与早期的大不相同。在西方75%～80%患者无特异性的PHPT症状，骨病的发生率已下降至2%～5%，肾结石的发生率在25%以下，而骨肾混合型（即骨病伴肾结石）的发生率更由20世纪30年代的80%变得非常罕见。日本报道的无症状PHPT的比例也由以前的10%～20%上升至近年的45%左右。这些无特异症状PHPT患者的血清钙仅轻度升高，一般＜2．88mmol／L。血PTH也同步轻度升高，一般不超过正常上限的2倍。另有少数病例的血清钙或PTH正常，仅两者的调节比例不相当。虽然近年来骨骼系统受累的情况好转，但骨、肾混合型病例仍超过1／3。患者的平均病程超过4年，常被误诊为神经系统疾病或仅被当作骨病、肾结石等做单纯对症治疗。

过去认为PHPT在我国并不常见，确切的发病情况不详，可能与临床上对该病缺乏认识或重视不足造成误诊、漏诊有关。但近年国内关于PHPT发病的报道有逐步增多趋势。徐德龙等分析了22例PHPT误诊的原因，提示该组病例以中青年居多，平均年龄仅39．4岁，女性略多于男性。近年来绝经后妇女的病例数不断上升，由此可见国内PHPT的发病情况有向国际流行病学靠近之趋势，但该组报道的病例病情较重、病程较晚，故应提高对PHPT的认识，进一步普及PHPT的知识，加强血清钙普查，早期检测甲状旁腺素。尤其对绝经后妇女的筛检，以期更早期地发现病例，合理诊治，改善预后。

（二）继发性甲状旁腺功能亢进症的流行病学

关于继发性甲状旁腺功能亢进症（简称继发性甲旁亢）的发病情况目前尚无详细资料，文献表明在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）出现肾功能减退后，SHPT发病率明显升高，占20%～80%不等。南京姚小丹等认为，几乎所有慢性肾功能不全的患者在其病程中都并发不同程度的SHPT。在不同文献中SHPT的发病率有较大的差异，笔者认为可能在于不同国家和地区的经济水平不同、透析充分性不同，导致SHPT的发病率也不同；另外，不同的医疗单位SHPT的诊断标准不一致，其中包含PTH检测方法的不一致和是否以前存在过度应用维生素D的情况，也是发病率不同的重要原因。除此之外，患病人群肾脏的原发病、遗传素质、饮食、治疗方式等因素也与SHPT的发病率有关。

Gupta等对1 270例尿毒症患者的调查显示，黑人、年轻人、女性、非糖尿病的患者易发SHPT；Almaden等也有相似的报道。Malberti等报道在血液透析龄＜5年的每1 000个患者中每年有9．1例发展成难治性SHPT，而在血液透析龄＞15年的每1 000个患者中每年有281．6例发展成难治性SHPT。所以在调查人群中，有高比例的黑人、女性、年轻人、非糖尿病的长期血液透析的患者，SHPT的发病率可能升高。中日友好医院回顾性调查规律性血液透析的患者，在2001-2006年有102～169例符合统计分析，以iPTH水平≥300pg／ml（K／DOQI建议的SHPT药物治疗标准）为界定点，SHPT的发病率分别为47．1%～57．9%。K／DOQI荟萃分析认为，随着大剂量活性维生素D的积极治疗，使PTH的分泌受抑制成为可能。此时，如果单以PTH的水平进行SHPT发病率的统计，SHPT的发病率可能偏低。