局部介入治疗

部分慢性肾脏病患者的SHPT未及时得以治疗，或者对活性维生素D药物反应差，PTH持续升高，甲状旁腺呈结节状增生或呈腺瘤样改变，临床上称为难治性SHPT。应该考虑介入治疗，作为代替甲状旁腺切除手术的一种方法是甲状旁腺局部注射治疗，由于此法和手术切除一样可以捣毁甲状旁腺组织，减少PTH分泌和释放，所以，也称化学性甲状旁腺切除术或药物性甲状旁腺切除术。

一、甲状旁腺的局部介入治疗的发展历史

（一）甲状旁腺腺体内注射无水乙醇治疗

Solbiati于1984年首先在超声引导下经皮在甲状旁腺腺体内注射无水乙醇治疗（percutanenous ethanol injection therapy，PEIT）SHPT，但因为精确定位的困难和并发症比较高，使此项技术未能广泛开展。1992年，Shinichi Takcda等在甲状旁腺增生的透析病人，4个甲状旁腺同时注射乙醇获得成功。1994年，Masafumi Kitaoka等进一步设计和改良了一种特殊的经皮注射针，盲端有3个旁孔。同一年Giangrande报道了采用细的穿刺针行PEIT治疗次全甲状旁腺切除术后复发的甲状旁腺功能亢进患者15例，使其避免了二次手术。同年日本学者Kitaoka改良和设计了经皮甲状旁腺无水乙醇注射针治疗SHPT，可以在超声监视下在甲状旁腺腺体内精确注射无水乙醇，使治疗过程更为安全且方便，可以在门诊进行。目前在日本已应用此项技术治疗透析患者SHPT 1 000例以上，几乎所有患者PTH都有显著下降，由于改变了甲状旁腺对活性维生素D3的药物敏感性，75%的患者用药物治疗成为可能，避免或延缓了外科甲状旁腺切除手术。日本学者Kakuta等观察了46例接受这种治疗的慢性透析患者［治疗前iPTH（633．3±359．9）pg／ml，iPTH正常值为10～65pg／ml］，随访1年，在配合药物治疗情况下，甲状旁腺功能维持在靶目标（iPTH 160～360pg／ml）的为80．4%。国内中日友好医院张凌等于1995年在国内率先开展了维持性血液透析患者的PEIT治疗。

（二）甲状旁腺局部注射骨化三醇

1995年，Masafumi Kitaoka等提出，将静脉用骨化三醇直接注射入增生的甲状旁腺腺体内，药物直接作用于甲状旁腺的维生素D受体，此法既能在甲状旁腺局部达到骨化三醇的高浓度，又不致引起全身严重的高钙血症。经骨化三醇局部注射后，血PTH水平明显下降，甲状旁腺腺体体积缩小，尤其是被穿刺的结节，治疗中血清钙、磷水平无明显变化，在以后3～12个月的随访中，大多数病人血PTH维持在正常水平。治疗中无疼痛、喉返神经麻痹及其他副作用发生。此疗法的问题是经治疗后，增生的甲状旁腺因局部骨化三醇的高浓度而受到抑制，但当局部骨化三醇浓度逐渐下降后，血PTH水平也许又会逐渐上升，故在治疗后常须继续用口服或静脉骨化三醇冲击治疗，以使患者血PTH维持在目标水平。

二、甲状旁腺的局部介入的治疗方法

（一）超声引导下经皮在甲状旁腺腺体内注射无水乙醇治疗

1．患者须于术前签署知情同意书。

2．操作方法：患者仰卧，颈后垫枕头使颈部前方充分暴露。在高频彩色多普勒实时监测下，由经验丰富的术者至少2人以上操作，首先探查增大并有丰富血流的甲状旁腺腺体数量并计算体积（甲状旁腺腺体体积通常按不典型椭圆球体计算），依甲状旁腺体积大小和血流丰富的程度确定首先和其次注射的腺体。

3．常规消毒并局部麻醉后，将特制注射细针穿过穿刺架，在超声监视下进针，使针的3个侧孔到达目标腺体中央，缓慢注射无水乙醇，整个过程需要在超声波下实施严密监视，注意观察乙醇注入腺体的情况，防止乙醇溢出腺体。

4．乙醇剂量：按增生的甲状旁腺体积计算，如腺体体积＞1．0cm3，注射乙醇的剂量为腺体体积的70%；体积＜1cm3的甲状旁腺，注射乙醇的剂量为腺体体积的80%。

5．治疗方案：在血液透析间隔日行甲状旁腺局部注射治疗，通常首次注射体积最大并且血流丰富的一个腺体。1周后iPTH未＜200pg／ml的行第二次注射，根据甲状旁腺血流丰富的程度可重复注射上次的腺体或注射体积第二大的腺体。每次注射1～2个腺体，以后几次治疗也按此原则进行，总共注射次数不超过5次。患者继续维持甲状旁腺注射之前的药物治疗，包括活性维生素D3和磷结合剂。二次甲状旁腺注射后，如iPTH未＜400pg／ml时，可以考虑活性维生素D3冲击治疗，行放射性核素99m锝MIBI甲状旁腺扫描，以除外异位甲状旁腺。当iPTH低于100pg／ml时，停用活性维生素D3以免发生低转运型骨病。

（二）超声引导下经皮在甲状旁腺局部注射骨化三醇

1．具体操作方法与前面提到的乙醇注射法相同。

2．治疗方案：骨化三醇的用量按甲状旁腺腺体体积的70%～90%来估计，每周注射3次，在非透析日进行，疗程2周，之后继续骨化三醇口服冲击疗法（每次2～4μg，每周2次）或静脉骨化三醇疗法。

三、中日友好医院26例SHPT患者局部介入治疗经验

（一）患者入选标准

1．血清iPTH浓度＞400pg／ml。

2．X线证实纤维性骨炎或骨代谢指标提示高转运性骨病，伴严重皮肤瘙痒和骨痛症状。

3．活性维生素D3冲击治疗无效。

4．B超显示增生甲状旁腺长轴＞10cm或体积＞0．5cm3，且彩色多普勒显示血流信号丰富。

5．除外铝中毒。

6．出、凝血指标正常。

（二）治疗情况及疗效

1．一般资料 中日友好医院于2000-2004年治疗患者26例，其中男性16例，女性10例；平均年龄（51．3±9．2）岁；接受维持性血液透析平均时间（9．2± 4．4）年且符合患者入选标准。

2．结果 26例患者PEIT前iPTH（1 098．1±567．3）pg／ml，治疗后1周降至（550．5±515．0）pg／ml，（P＜0．001）。其中2例在PEIT后1周iPTH＜100pg／ml，但未发生低钙血症，3周后iPTH上升到135．9～170．9pg／ml。4例iPTH＞2 000pg／ml，增生的甲状旁腺多达3～4个，虽经4～5次注射，超声显示腺体血流减少，但PTH下降较少，行放射性核素99m锝MIBI甲状旁腺双时相法，未发现异位甲状旁腺，随后加用骨化三醇冲击，iPTH和AKP略有下降。总体显示AKP由（186．4±189．1）g／L降为（139．8±147．3）g／L（t＝3．18，P＜0．01）。血清总钙由（2．7±0．3）mmol／L降至（2．5±0．3）mmol／L（P＞0．05），血清磷由（2．0±0．5）mmol／L降至（1．8±0．3）mmol／L（P＞0．05），无显著性差异。12周结果：iPTH均值在治疗后第1周下降最明显，以后维持在500～600pg／ml，下降幅度大约为45%。其中25例随访36周iPTH的改变见图7-9。AKP均值的变化与iPTH类似，下降幅度大约为35%。血清总钙和磷的下降曲线不显著。疗效评价分为显效：iPTH＜400pg／ml，甲状旁腺血流明显减少或消失，临床症状显著改善；有效：iPTH下降＞20%或＜600pg／ml，甲状旁腺血流减少，临床症状有改善；无效：iPTH下降幅度＜20%或＞600pg／ml，甲状旁腺血流及临床症状无改善。

图7-9　25例SHPT病人PEIT前后iPTH显著下降

3．疗效 随访3年中，5例（23%）因甲状旁腺功能亢进复发（iPTH＞ 1 000pg／ml）行甲状旁腺切除术，2例接受肾移植，3例死于其他疾病；1例患者失访。15例患者完成3年的随访，其中男性9例，女性6例，随访半年末：有效率87%；第1年末：有效率40%。第2～3年末：有效率27%。并发症：11例患者在接受PEIT治疗中诉局部疼痛，2例患者出现一过性喉返神经损伤，发生声音嘶哑，于治疗2个月后恢复，1例在PEIT治疗次日血液透析后出现颈部血肿，局部处理后好转。

4．结论 26例SHPT患者局部介入治疗结果及疗效表明，对于慢性肾衰竭维持性血液透析并发严重SHPT患者，PEIT是一种安全、有效、短期疗效较好的治疗方式，有较高的SHPT复发率，部分患者配合活性维生素D药物治疗可以使PTH维持在容许范围。对于iPTH在2 000pg／ml以下，增生甲状旁腺数目少于3个，以及甲状旁腺切除术后甲状旁腺功能亢进症复发的患者PEIT疗效更显著，说明这组患者可能是甲状旁腺局部注射治疗最适宜人群。

四、甲状旁腺的局部介入治疗的评价

日本学者Fukagawa指出，PEIT并不能完全代替外科手术，对部分难治性SHPT可能外科手术疗效更优。PEIT对药物治疗无效且不能耐受甲状旁腺切除手术的重度SHPT患者有更高适应证，且风险小，对甲状旁腺次全切除术后甲状旁腺功能亢进症复发的患者也适宜采用。

甲状旁腺局部注射治疗的技术要求较高，操作者需要非常熟悉颈部解剖，具备熟练技术，配有能够准确定位和穿刺的设备，高频表浅超声探头。因为应用准确定位的穿刺架，穿刺针很细，并且能在超声监视下进针和注射，乙醇或骨化三醇用量计算适当，未见严重并发症报道。多数对注射治疗有很好的耐受性，少数患者感觉局部疼痛。个别病例可以出现一过性喉返神经麻痹。PEIT对药物治疗无效且不能耐受甲状旁腺切除手术的重度SHPT患者有更高适应证，且风险小，对甲状旁腺次全切除术后复发的患者也可采用。