阵发性房室折返性心动过速

（一）房室交界性期前收缩

【诊断】

心电图：①提前出现QRS波群，其形态正常，若发生室内差异性传导时，QRS波群形态可有变化。②逆行P波可位于QRS波群前方（PR间期＜0．10秒）、之中或之后（RP间期＜0．20秒）。③常有完全性代偿间歇。

【治疗】

1．无症状者无需治疗。

2．有明显症状者，可选用地西泮、β受体阻滞药、普鲁卡因胺、普罗帕酮（参照期前收缩）。

（二）房室结内折返性心动过速

是阵发性室上性心动过速最常见的类型，病人常无器质性心脏病。

【诊断】

心电图：①心率160～200／min，节律规则。②QRS波群形态、时限正常，发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群可异常。③逆行P波，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。④起始突然，常由一个适时发生的房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。⑤刺激迷走神经可使发作终止，心脏无器质性病变。

【治疗】

1．刺激迷走神经，如单侧颈动脉窦按摩（每次5～10秒），Valsalva动作（深吸气后屏气，再用力做呼气动作）、刺激悬雍垂诱发恶心、冰水刺激面部以及压迫眼球等。

2．腺苷（adenosine）3～6mg，2秒静脉注射，2min内不终止，可再以6～12mg，2秒静脉注射。

3．钙拮抗药，如维拉帕米静脉注射（用法参见心房颤动），如有心力衰竭、低血压或宽的QRS波群心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷。

4．对于心功能不全者，首选洋地黄类药物，如毛花苷C（用法详见自律性房性心动过速）。

5．β受体阻滞药

6．Ⅰc，Ⅰa或Ⅲ类药物，（用法参照病态窦房结综合征及心房颤动）。

老年患者、高血压、甲状腺功能亢进或器质性心脏病患者不宜使用。

【注意事项】

1．发作频繁者，应首选导管射频消融术以根除治疗。经静脉或食管心房超速起搏或程序刺激，能有效终止心动过速，有条件者可选用。同步直流电复律一般仅用于出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭，急需紧急复律者。应用洋地黄和普萘洛尔后，不宜选用电复律治疗。

2．预防发作时，可选用Ⅰc类药物（如普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼）或β受体阻滞药。氟卡尼（flecainide）50～100mg，每日2次，每日不超过400mg；恩卡尼（encainide）25～75mg，每日3～4次。

3．发作不频繁者不必长年服药。

（三）房室折返性心动过速

【诊断】

1．顺向型房室折返性心动过速　心电图：①心率150～240次／分，节律规则。②QRS波群形态、时限正常，发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波群可异常。③逆行P波位于QRS波群终结之后，落在ST段或T波的起始部分，RP＜PR，RP＜1／2RR。④起始突然，常由一个适时发生的房性期前收缩或室性期前收缩触发，也可以由于窦性心动过速而诱发，下传的PR间期不一定延长。⑤心动过速终止时，可以显示预激综合征的心电图改变，如“隐匿性”附加旁道，则心电图可以正常。

2．逆向型房室折返性心动过速　极少见，与上述不同的是，心动过速时QRS波群宽大、畸形，逆行心房激动呈“向心性”。心动过速终止后呈现典型预激综合征的心电图以及心电生理特征。

【治疗】

1．顺向型房室折返性心动过速的治疗方法与房室结折返性心动过速相同（参照房室结折返性心动过速）。发作较频繁者首选导管射频消融治疗。

2．逆向型房室折返性心动过速应选用：①普罗帕酮静脉注射（参照房室结折返性心动过速）。②胺碘酮150mg，加入5%葡萄糖溶液20～40ml，静脉注射，必要时4～6小时后再重复1次。③同步直流电复律，电能50～150J。发作频繁者应首选导管射频消融术。

（四）房室交界性逸搏与心律

【诊断】

1．房室交界性逸搏：心电图为在较正常PP间期长的间歇后出现一个形态正常的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前（PR间期＜0．10秒）或之后（RP间期＜0．20秒）。

2．房室交界性心律：心电图为连续发生3个以上的房室交界性逸搏，频率为35～60次／分。

【治疗】

一般无需治疗。应针对起因，设法提高窦性心律，改善房室传导。如心率过慢，可考虑置入心脏起搏器。

（五）非阵发性房室交界性心动过速

【诊断】

心电图：①心动过速发作开始与终止时，心率呈逐渐变化。②心率70～150次／分，心律规则。③QRS波群正常。④洋地黄过量引起者，常合并房室交界起搏点的文氏型传出阻滞，使心室律不规则。

【治疗】

主要针对基本病因治疗。该心动过速可自行消失。如心室率不快，病人无明显症状，可不治疗心动过速。洋地黄中毒者应按洋地黄中毒处理（参照自律性房性心动过速）。

（六）预激综合征

【诊断】

典型心电图：①PR间期＜0．12秒。②QRS波群起始部分粗钝（delta波），终末部分正常。③ST－T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。④PJ间期正常。⑤A型预激表现为胸导联QRS波群均向上，预激发生在左室或右室后底部；B型预激在V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。

【治疗】

1．预激综合征病人如无心动过速发作，无需给予治疗。

2．如心动过速反复发作伴有明显症状，应给予治疗（参照房室折返性心动过速）。

3．预激综合征病人发作心房扑动与颤动，如心室率快，导致血流动力学不稳定，应立即采用同步电复律。如血流动力学稳定，静脉给予奎尼丁、普鲁卡因、丙吡胺、普罗帕酮、伊布利特或胺碘酮。值得注意的是，静脉注射利多卡因、β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫以及洋地黄类药物会加速预激综合征合并心房颤动病人的心室率，甚至诱发心室颤动，应列为禁忌。

【注意事项】

抗心律失常药物的使用注意事项请参考前文。