胃溃疡和十二指肠溃疡好发部位

【概述】

消化性溃疡指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡，黏膜缺损超过黏膜肌层，溃疡好发于胃和十二指肠，也可发生在食管下段、胃肠吻合口附近及Meckel憩室。临床上以胃溃疡和十二指肠溃疡多见。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状

①疼痛的部位与性质：大多数患者有上腹部疼痛，十二指肠溃疡疼痛可在剑突下偏右，胃体和贲门下溃疡表现为左上腹疼痛，后壁溃疡疼痛可向背部放射。疼痛性质可呈钝痛或烧灼样、饥饿样痛。

②节律性疼痛：十二指肠溃疡疼痛一般在餐后2～4小时发生，进食后可缓解，常伴有夜间痛；胃溃疡疼痛多发生在餐后1小时左右。

③慢性病程，周期性发作：病史可达几年或十几年，发作呈周期性，以秋冬及冬春季节交替时多发。可伴有反酸、嗳气、上腹饱胀等消化不良症状。

④影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重。

（2）体征：常见的阳性体征是溃疡发作期上腹部局限性压痛，少数患者出现贫血和营养不良体征。

2．辅助检查

（1）实验室检查：①胃酸测定：80%的十二指肠溃疡患者基础酸排出量和夜间最大酸排出量增加，胃溃疡患者的胃酸分泌正常或低于正常。因胃酸分泌量与正常人之间有重叠，因而胃酸测定对消化性溃疡诊断的价值不大。②HP感染的检测：HP阳性可作为消化性溃疡治疗方案和预后的判定指标。

（2）X线检查：溃疡患者的X线征象可分为直接和间接两种，直接征象为钡剂充盈于溃疡的凹陷处形成龛影，并突出于胃腔轮廓之外，它是X线检查溃疡病的可靠依据；其周围环月晕样浅影和头光圈，系溃疡周围黏膜充血水肿所致。溃疡在愈合过程中，由于纤维组织增生，黏膜可呈放射状向龛影集中。溃疡对侧出现痉挛性切迹、瘢痕收缩所致的局部变形等是溃疡病的X线间接征象。

（3）胃镜检查：可直接见到黏膜溃疡，溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，表面附有白色或黄色白苔，边缘整齐，周围黏膜充血、水肿，溃疡愈合过程中可有黏膜皱襞集中。良性溃疡内镜下分3期：活动期、愈合期和瘢痕期，各期又分为两个亚期。

【鉴别诊断】

1．功能性消化不良　本病常有紧张、焦虑等精神因素，患者具有烧心、早饱、上腹胀等系统症状，但胃镜检查时食管常无炎症性病理改变，食管pH、LES压力测定均正常，亦无肝胆胰腺疾病存在。

2．胃癌　多见于40岁以上的男性患者。患者早期常无特异性症状，多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时，患者常有消瘦、贫血，上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施，可发现癌肿的大小、形态、癌肿周围胃黏膜的情况等。胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等，进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。

3．慢性胆囊炎和胆结石　患者表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、灼热感、上腹饱胀、恶性、呕吐、食欲减退等，部分患者可酷似消化性溃疡。内镜检查显示胃黏膜无明显变化。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）生活：避免过度紧张和劳累。

（2）饮食：规律进食，不过饱，避免辛辣等刺激性食物。

（3）镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期给予适量镇静药物。

2．药物治疗原则

（1）降低胃酸；

（2）修复黏膜；

（3）抗HP感染；

（4）促进胃肠动力。

处　　方

（1）降低胃酸药物

①质子泵抑制药（PPI）：埃索米拉唑：40mg，每日1次，6周（十二指肠溃疡）或8周（胃溃疡）；雷贝拉唑：10mg，每日1次，6周（十二指肠溃疡）或8周（胃溃疡）；奥美拉唑：20～40mg，每日1次，不能口服的患者40mg每日静注1次，4～6周（十二指肠溃疡）或4～8周（胃溃疡）；泮托拉唑：40mg，每日1次，不能口服的患者40mg每日静注1次，4～6周（十二指肠溃疡）或4～8周（胃溃疡）；兰索拉唑：30mg，每日1次，6周（十二指肠溃疡）或8周（胃溃疡）。

②H2受体拮抗药：法莫替丁：40mg，每日1次，不能口服的患者20mg，每日静注两次，4～6周（十二指肠溃疡）或4～8周（胃溃疡）；雷尼替丁：300mg，每日1次，不能口服的患者50mg，每日静注3次，4～6周（十二指肠溃疡），4～8周（胃溃疡）；西咪替丁：800mg，每日1次，不能口服的患者200mg每日静注3次，4～6周（十二指肠溃疡）或4～8周（胃溃疡）；尼沙替丁：300mg，每日1次，不能口服的患者100mg，每日静注3次，4～6周（十二指肠溃疡）或4～8周（胃溃疡）。

（2）抗酸药：①铝碳酸镁：1　000mg，每日1次，餐后服用；②氢氧化铝：600～900mg，每日3次，餐前1小时服用。

（3）黏膜保护药：①吉法酯：800mg，每日2～3次；②瑞巴派特：100mg，早、晚及睡前服用。

（4）铋制剂：①果胶铋：240mg，每日2次；②枸橼酸铋钾：220～ 240mg，每日2次。

根据患者病情等情况，可选用①或②中任意1种抑酸药，并加用1种抗酸药或黏膜保护药；亦可选用①或②中任意1种抑酸药，并加用1种抗酸药和黏膜保护药。

3．根除幽门螺杆菌推荐治疗方案

（1）PPI＋克拉霉素（0．5g）＋阿莫西林（1g），每日2次，共7天；

（2）PPI＋克拉霉素（0．5g）＋甲硝唑（0．4g），每日2次，共7天；

（3）PPI＋阿莫西林（1g）＋甲硝唑（0．4g），每日2次，共7天；

（4）铋制剂＋阿莫西林（1g）＋甲硝唑（0．4g），每日2次，共14天；

（5）铋制剂＋四环素（0．75g或1g）＋甲硝唑（0．4g），每日2次，共14天；

（6）PPI＋铋制剂＋甲硝唑（0．4g）＋四环素（1g），每日2次，疗程7～14天。

【注意事项】

1．抗生素可能引起胃肠道反应、过敏反应、血象异常。

2．铋制剂可能出现舌头和粪便着色。

3．正处于急性胃黏膜病变时的患者，不推荐使用枸橼酸铋钾。服药前后半小时须禁食，不得饮用牛奶、服用其他饮料（如含乙醇或含碳酸的饮料）和药物，否则会干扰本药治疗溃疡的作用。本药和四环素同时服用会影响四环素的吸收。制酸药可干扰本药的作用，不宜同时进服。

4．克拉霉素禁用于：①对本药及其他大环内酯类药过敏者；②心脏病（如心律失常、心动过缓、QT间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者；③水电解质紊乱者。本药与被细胞色素P450系统代谢的药物合用，可能提高这些药物的血药浓度而发生毒性反应。这些药物包括：阿普唑仑、咪达唑仑、三唑仑、苯妥因、丙基戊酸钠、西洛他唑、他克莫司、麦角生物碱、西地那非、奎尼丁、丙吡胺、甲泼尼龙、奥美拉唑、洛伐他丁及长春碱。其中与奎尼丁、丙吡胺合用时，应监测血药浓度。本药可空腹口服，也可与食物或牛奶同服。

5．甲硝唑禁用于：①活动性中枢神经疾病者；②血液病患者；③孕妇；④哺乳妇女。与西咪替丁等抑制肝微粒体酶活性的药物同用，可减缓本药的代谢及排泄，延长本药的半衰期，应注意监测血药浓度并调整剂量。本药代谢产物可使尿液呈红色，应与血尿相鉴别。本药可引起体内乙醛蓄积，干扰乙醇的氧化过程，出现双硫仑样反应。本药与抗胆碱药联用治疗瘢痕性胃、十二指肠溃疡，可提高疗效。