肾小球轻微病变一般吃多久激素

【概述】

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）：是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。临床具有四大特点：①大量蛋白尿，超过3．5g／d，可有脂质尿；②低白蛋白血症，血清白蛋白小于30g／L；③高脂血症；④水肿。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）大量蛋白尿：大量蛋白尿（尿蛋白超过3．5g／d）是肾病综合征的标志。主要成分是白蛋白，肾小球基底膜通透性变化是蛋白尿产生的基本原因，肾小球滤过率、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等直接影响蛋白尿的程度。因此，仅以每天蛋白定量的方法，不能准确判断尿蛋白的程度，可进一步做白蛋白清除率（尿蛋白／肌酐），＞3．5常为肾病范围蛋白尿。

（2）低蛋白血症：是肾病综合征必备的第二特征。血清白蛋白低于30g／L。当肝脏合成白蛋白的代偿作用不足以弥补尿蛋白的丢失量时，才会出现低蛋白血症。低蛋白血症和尿蛋白排出量之间是不完全一致的。

（3）高脂血症：本病总胆固醇、三酰甘油明显增加，低密度脂蛋白（LDH）、极低密度脂蛋白（VLDH）水平升高。

（4）水肿：逐渐加重的全身水肿，初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿；随着病情发展水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。水肿与体位关系明显，如出现与体位无关的水肿，应疑及静脉血栓形成。水肿的严重程度一般与低白蛋白血症的程度呈正相关。

2．辅助检查

（1）实验室检查

①尿常规：单纯性肾病，尿蛋白定性多为（）～（）；24h定量超过0．1g／kg，偶有短暂性少量红细胞。肾炎性肾病除出现不同程度的蛋白尿外，还可见镜下或肉眼血尿。

②血生化测定：表现为低蛋白血症（血清白蛋白＜30g／L），白蛋白与球蛋白比例倒置，血清蛋白电泳显示球蛋白增高；血胆固醇显著增高。

③肾功能测定：少尿期可有暂时性轻度氮质血症，单纯性肾病肾功能多正常。如果存在不同程度的肾功能不全，出现血肌酐和尿素氮的升高，则提示肾炎性肾病。

④血清补体测定：有助于区别单纯性肾病与肾炎性肾病，前者血清补体正常，后者则常有不同程度的低补体血症、C3持续降低。

⑤血清及尿蛋白电泳：通过检测尿中IgG成分反映尿蛋白的选择性，同时可鉴别假性大量蛋白尿和轻链蛋白尿，如果尿中γ球蛋白与白蛋白的比值小于0．1，则为选择性蛋白尿（提示为单纯型肾病），大于0．5为非选择性蛋白尿（提示为肾炎型肾病）。

⑥血清免疫学检查：检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗组蛋白抗体，乙肝病毒标志物以及类风湿因子、循环免疫复合物等，以区别原发性与继发性肾病综合征。

⑦凝血、纤溶有关蛋白的检测：如血纤维蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子，抗凝血酶Ⅲ，尿纤维蛋白降解产物（FDP）等的检测可反映机体的凝血状态，为是否采取抗凝治疗提供依据。

⑧尿酶测定：测定尿溶菌酶、N－乙酰－β－氨基葡萄糖苷酶（NAG）等有助于判断是否同时存在肾小管－间质损害。

（2）病理学检查

①微小病变（MCNS）：光镜下肾小球基本正常，偶见上皮细胞肿胀，轻微的系膜细胞增生。免疫荧光无阳性发现，偶可见微量免疫球蛋白和补体C3的沉积。电镜下足突广泛融合消失，伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形成，无电子致密物沉积。此型是小儿肾病综合征最常见的病理类型。

②系膜增生性肾炎（MSPGN）：弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变。光镜下肾小球系膜细胞增殖，每个系膜区系膜细胞在3个以上。电镜下可见系膜细胞增生及基质增多。系膜区内皮下可见电子致密物沉积。系膜区可有IgG、IgM和（或）补体C3沉积。

③局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶）及肾小球的局部（节段）。病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质，严重见球囊粘连。另一种为局灶性全肾小球硬化。受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩，周围基质见细胞浸润、纤维化。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgM、C3沉积，IgA、IgG少见。

④膜增殖性肾炎（MPGN）：也称系膜毛细血管性肾炎。病理改变以系膜细胞增殖、毛细血管襻增厚及基底膜的双轨为主要特点。依电子致密物沉积部位将MPGN分为3型。Ⅰ型内皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查可见IgG、IgM、C3、C4沿基底膜沉积；Ⅱ型基底膜内条带状电子致密物，免疫荧光检查以C3沉着为主，免疫球蛋白较少见；Ⅲ型内皮下，上皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查以C3沉着为主，伴或不伴有IgG、IgM沉着。常伴有间质单核细胞浸润、纤维化及肾小管萎缩。

⑤膜性肾病（MN）：光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显。电镜下可见上皮细胞下有电子致密物沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合。免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征性细颗粒状沉积，以IgG最常见。

⑥IgA肾病：系膜区显著IgA沉积。分5级：Ⅰ级轻度损害；Ⅱ级微小病变伴少量节段性增殖；Ⅲ级局灶节段性肾小球肾炎；Ⅳ级弥漫性系膜损害伴增殖和硬化；Ⅴ级弥漫硬化性肾小球肾炎累及80%以上肾小球。肾小管间质病变是进行性肾小球损害的重要标志，肾小管间质病变重者提示预后差。

【鉴别诊断】

1．紫癜性肾炎　病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛及便血等特征表现，又有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾炎的特点。若紫癜特征表现不典型，易误诊为原发性肾病综合征。本病早期往往伴血清IgA升高。肾活检弥漫系膜增生为常见病理改变，免疫病理是IgA及C3为主要沉积物，故不难鉴别。

2．狼疮性肾炎　多见于20～40岁女性，病人多有发热、皮疹及关节痛，血清抗核抗体、抗ds－DNA、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，肾活检光镜下除系膜增生外，病变有多样性特征。免疫病理呈“满堂亮”。

3．糖尿病肾病　多发于糖尿病史10年以上的病人，可表现为肾病综合征。眼底检查有微血管改变。肾活检示肾小球基底膜增厚和系膜基质增生，典型损害为Kimmelstiel－Wilson结节形成。肾活检可明确诊断。

4．乙肝病毒相关肾炎　可表现为肾病综合征，病毒血清检查证实有病毒血症，肾免疫病理检查发现乙肝病毒抗原成分。

5．淀粉样肾病　早期可仅有蛋白尿，一般经3～5年出现肾病综合征，血清γ球蛋白增高，心、肝、脾大，皮肤有血清γ球蛋白苔癣样黏液样水肿，确诊依靠肾活检。

6．恶性肿瘤所致的肾病综合征　各种恶性肿瘤均可通过免疫机制引起肾病综合征，甚至以肾病综合征为早期临床表现。因此对肾病综合征病人应做全面检查，排除恶性肿瘤。

【治疗原则】

1．一般治疗原则　原则为控制水肿，维持水电解质平衡，预防和控制感染及并发症。治疗不仅以消除尿蛋白为目的，同时还应重视保护肾功能。

（1）休息与活动：肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转后，水肿基本消退后可适度床上及床边活动，以防肢体血管血栓形成。

（2）饮食：宜进清淡、易消化食物，每天摄取食盐1～2g，发病的早期应给予较高的优质蛋白摄入，每天1～1．5g／kg，有助于缓解低蛋白血症及所致的并发症。对于慢性非急期肾病综合征，应适当限制蛋白摄入量，每天0．8～1．0g／kg。能量供给每天以30～35kcal／kg体重为宜。严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入量，采用少油低胆固醇饮食。同时注意补充铜、铁、锌等微量元素，在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。

2．药物治疗原则　合理使用肾上腺皮质激素，对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用免疫抑制药。

（1）积极利尿消肿，防治心功能不全；

（2）抑制免疫与炎症反应治疗

（3）非特异性降尿蛋白治疗；

（4）降脂抗凝、改善循环治疗，预防血栓形成等并发症；

（5）中医中药治疗。

处　　方

（1）积极利尿消肿：对肾病综合征病人利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

①噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

②潴钾利尿药：适用于有低钾血症的病人，单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，每日3次。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。

③襻利尿药：常用呋塞米（速尿）20～120mg／d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg／d，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

④渗透性利尿药：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉（706代血浆），250～500ml静脉滴注，隔天1次。但对少尿（尿量＜400ml／d）病人应慎用此类药物，因其易诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。

⑤提高血浆胶体渗透压：仅应用于重度低蛋白血症患者。血浆或人血白蛋白等静脉滴注均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿，但由于输入的血浆和其制品均将于24～48小时由尿中排出，导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，进而造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。对伴有心脏病的病人更应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。

⑥其他：对严重顽固性水肿病人，上述治疗无效者可试用短期血液超滤治疗，实施本疗法能迅速脱水，严重腹水病人还可考虑在严格无菌操作条件下放腹水，体外浓缩后自身静脉回输。

（2）抑制免疫与炎症反应治疗：

①糖皮质激素：激素治疗通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

使用原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。

常用方案：泼尼松1mg／（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；足量治疗后每1～2周减原用量的10%，当减至20mg／d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；最后以最小有效剂量（10mg／d）作为维持量，再服半年至1年或更长。激素的用法可采取全天量1次顿服，或在维持用药期间2天量隔天1次性顿服，以减轻激素的不良反应。

大剂量激素冲击治疗：甲泼尼龙1g或（15～30mg／kg）溶于5%葡萄糖液150～250ml中，在1～2小时静脉滴注，每日1次，3次为1个疗程，间隔3～4天再重复1～2个疗程。治疗期间及治疗后以泼尼松（强的松）1～2mg／（kg·d）隔天顿服维持治疗。3个月后渐减为30mg／d，再逐渐撤下。

临床上根据病人对糖皮质激素的治疗反应，将其分为“激素敏感型”（用药8周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）、“激素抵抗型”（激素治疗无效）3类，各自的进一步治疗措施有所区别。

长期应用激素的病人易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等不良反应，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，须加强监测，及时处理。

②细胞毒性药物：这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的病人，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。用药原则是增强疗效的同时，最大限度地减少副作用。

环磷酰胺（CTX）：2mg／（kg·d），分1～2次口服；或200mg加入生理盐水注射液20ml内，隔天静脉注射。累积量达6～8g后停药。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

氮芥：一般常由1mg开始，隔天注射1次，每次加量1mg，至5mg后每周注射2次，累积量达每千克体重1．5～2．0mg（80～100mg）后停药。有较强的局部组织刺激作用，严重的胃肠道反应和较强的骨髓抑制作用，目前临床上应用较少。此药多在睡前从静脉滴注的三通头中推注，给药前可先用镇静止吐药（如异丙嗪），注毕续滴5%葡萄糖液100～200ml冲洗血管以防静脉炎。

环孢素（CsA）：常用量为5mg／（kg·d），分两次口服，服药期间须监测并维持其血浓度谷值为100～200ng／ml。服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。主要不良反应为肝肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。该药价格昂贵，有较多不良反应及停药后易复发，使其应用受到限制。

霉酚酸酯（MMF）：霉酚酸酯（MMF）药理作用与硫唑嘌呤相似，但有高度的选择性，因而骨髓抑制及肝细胞损害等不良反应少，初起用于抗移植排异，效果良好；临床试用该药治疗特殊类型的狼疮性肾炎及系统性血管炎，也取得明显疗效。然而，霉酚酸酯（MMF）费用昂贵，用它治疗难治性肾病综合征仅有少数无对照的临床报道，应用前景如何有待进一步研究。霉酚酸酯（MMF）诱导剂量为1～2g／d，持续治疗3个月后减量，至0．5g／d后维持治疗6～12个月。

他克莫司（FK506）：FK506是治疗作用与环孢素相似，但肾毒性作用小于环孢素的一种新型的免疫抑制药。成人起始治疗剂量为0．1mg／（kg·d），血药浓度保持在5～15ng／ml，疗程为12周。如病人肾病综合征缓解，尿检蛋白转阴性，药量可减至0．08mg／（kg·d），再持续治疗12周。6个月后减至0．05mg／（kg·d）维持治疗。

（3）非特异性降尿蛋白治疗

①ACEI或ARB：ACEI或ARB可通过血流动力学变化和非血流动力学机制减少糖尿病肾病和慢性进展性肾病病人的尿蛋白。肾功能正常者，常可选用组织亲和性较好的ACEI－贝那普利（洛汀新）10～20mg／d；肾功能减退者可选用双通道的ACEI－福辛普利（蒙诺）10～20mg／d。缬沙坦或氯沙坦等ARB药物也可选用。

②血浆置换及蛋白吸附疗法：血浆置换是通过血浆置换装置清除机体内的自身抗体、免疫复合物、补体及炎症介质等，使病人临床症状缓解，尿蛋白减少。用免疫吸附疗法治疗FSGS和移植肾病复发，疗效优于单纯的血浆置换疗法。

③大剂量免疫球蛋白静脉疗法（IVIgG）：0．4～1．0g／（kg·d）连续静脉滴注3～5天后，改为每周0．3～0．4g或每月1次治疗，疗程10个月。

（4）降脂抗凝、改善循环治疗，预防血栓形成等并发症。

①降脂治疗：机制为由于肾病综合征常合并高脂血症，增加血浆黏度和红细胞变性，机体处于高凝状态，导致肾小球血流动力学的改变；脂代谢紊乱，肾内脂肪酸结构发生改变，导致肾内缩血管活性物质释放增加，肾小球内压升高，尿蛋白增加；高胆固醇和高LDL血症，氧化LDL清除降解减少，一方面促进单核和（或）巨噬细胞释放炎症细胞生长因子，另外还可能影响内皮细胞功能，导致肾小球毛细血管通透性增加，尿蛋白增多。因而降脂治疗可降低蛋白尿。常用药物：他汀类：以降低血浆胆固醇水平为主，常用辛伐他汀，始服5～ 10mg，晚餐时服，可增至40～80mg／d，早晚分服；氟伐他汀，始服20～40mg，晚餐后服，最大剂量为80mg／d。贝特类：明显降低血浆三酰甘油水平，常用非诺贝特，每次100mg，每日3次，饭后服用；吉非贝齐，每次300～600mg，每日2次，早晚饭前30分钟服用。

②肝素或低分子肝素：机制为肝素或低分子肝素治疗肾病综合征，一方面可以降低病人的血浆黏度和红细胞变性，改善高凝倾向和肾小球血流动力学异常；另一方面可增加肾脏GBM的阴电荷屏障，减少尿蛋白的漏出。普通肝素：100mg（12　500U）溶于5%葡萄糖水500ml中持续静脉滴注6～8h，或使病人的PT延长2倍，每日1次，2周为1个疗程。低分子肝素：0．4ml皮下注射，每日1～2次，2～4周为1个疗程，以后根据病情还可重复使用。

③溶栓治疗：血栓栓塞患者应在起病后3～4天及时治疗。尿激酶40　000U加入100ml葡萄糖溶液缓慢滴注，每日1次，连续3天。

（5）中医药治疗：单纯中医、中药治疗肾病综合征疗效出现较缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。

①辨证施治：肾病综合征病人多被辨证为脾肾阳虚，可给予健脾温肾的方剂（如真武汤）治疗。

②拮抗激素及细胞毒药物副作用：久用大剂量激素常出现阴虚内热，可给予滋阴降火的方剂，常可减轻激素的副作用；激素减量过程中辅以中药补肾温阳及补益气血方剂，常可减少病情反跳、巩固疗效；应用细胞毒药物时配合给予补益气血中药，可减轻骨髓抑制的副作用。

③其他：雷公藤总苷20mg，口服每日3次，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。

【注意事项】

1．雷公藤，国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后方可恢复。本药毒性作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。

2．环孢素在病毒感染时禁用：如水痘、带状疱疹等。若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。本品可使血清钾、血尿酸升高。

3．他克莫司不能与环孢素合用，他克莫司与视觉及神经系统紊乱有关。

4．服用霉酚酸酯的病人在第1个月每周1次进行全血细胞计数，第2和第3个月每月2次，余下的一年中每月1次，如果发生中性粒细胞减少（中性粒细胞绝对计数小于1．3×103／μl）时，应停止或减量使用本药，并对这些病人密切观察。接受免疫抑制疗法的病人常使用联合用药方式。本药作为联合应用免疫抑制药物时，有增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤（特别是皮肤瘤）发生的危险。

5．ACEI和ARB使用注意事项请参考前文。

6．环磷酰胺的代谢产物对尿路有刺激性，应用时应鼓励患者多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护药美司钠。近年研究显示，提高药物剂量强度，能明显增加疗效，当大剂量用药时，除应密切观察骨髓功能外，尤其要注意非血液学毒性如心肌炎、中毒性肝炎及肺纤维化等。