急性透析的指征有哪些

【概述】

急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）简称急肾衰，属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾衰竭。

【临床表现】

1．急性肾衰竭　根据临床表现和病程的共同规律，一般分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段。

（1）少尿或无尿期：少尿期的临床表现主要是恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、乏力、嗜睡以及昏迷。由于少尿期体内水、钠的蓄积，病人可出现高血压、肺水肿和心力衰竭。当蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，造成含氮物质在体内积聚时出现氮质血症。如同时伴有感染、损伤、发热，则蛋白质分解代谢加快，血中尿素氮、肌酐快速升高，即形成尿毒症。

（2）多尿期：每天尿量达2．5L，称多尿，多尿期大约持续2周时间，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志，但多尿期的开始阶段尿毒症的症状并不改善，当尿素氮开始下降时，病情才逐渐好转。多尿期早期仍可发生高钾血症，持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期临床表现主要是体质虚弱、全身乏力、心悸、气促、消瘦、贫血等。这一时期由于肾功能未完全恢复，病人仍处于氮质血症状态，抵抗力低下很容易发生感染、上消化道出血和心血管并发症等，因此仍有一定的危险性。

（3）恢复期：当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3～6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾遗留有永久性损害。

2．辅助检查

（1）实验室检查

①尿液检查

尿量改变：少尿型每天尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常或增多。

尿常规检查：外观多浑浊，尿色深，有时呈酱油色；尿蛋白多为（＋）～（），有时达（）～（），常以中、小分子蛋白质为主。尿沉渣检查常出现不同程度血尿，以镜下血尿较为多见，但在重金属中毒时常有大量蛋白尿和肉眼血尿。此外尚有脱落的肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及不同程度的白细胞等，有时尚见色素管型或白细胞管型。

尿比重降低且较固定，多在1．015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩。肾前性氮质血症时往往会出现尿浓缩，尿比重相对较高。

尿渗透浓度低于350mOsm／kg，尿与血渗透浓度之比低于1．1。

尿钠含量增高，多在40～60mmol／L，因肾小管对钠重吸收减少。

尿尿素与血尿素之比降低，常低于10。因尿尿素排泄减少，而血尿素升高。

尿肌酐与血肌酐之比降低，常低于10。

肾衰指数（RFI）常大于2，该指数为尿钠浓度与尿肌酐、血肌酐比值之比。由于尿钠排出多，尿肌酐排出少而血肌酐升高，故指数增高。

滤过钠排泄分数（Fe－Na），代表肾脏清除钠的能力，以肾小球滤过率百分比表示，即（尿钠、血钠之比／尿肌酐、血肌酐之比）×100，ATN患者常＞1，肾前性少尿者则常＜1。上述尿钠含量、尿尿素与血尿素之比、尿肌酐与血肌酐之比、RFI和Fe－Na等尿诊断指数，常作为肾前性少尿与ATN鉴别，但在实际应用中凡病人经利尿药、高渗药物治疗后这些指数则不可靠，且有矛盾现象，故仅作为辅助诊断参考。

②血液检查

血常规检查：可了解有无贫血及其程度，以判定有无腔道出血及溶血性贫血征象和观察红细胞形态有无变形；其他类型的白细胞增高则提示感染、肾盂肾炎的可能，有助于病因诊断。

肾小球滤过功能：检查血肌酐（SCr）与血尿素氮（BUN）浓度及每天上升幅度，以了解肾功能损害程度以及有无高分解代谢存在。一般在无并发症内科病因ATN，每天SCr浓度上升40．2～88．4μmol／L（0．5～1．0mg／dl），若病情重、少尿期延长，伴有高分解状态则每天SCr可上升176．8μmol／L（2mg／dl）以上，BUN每天可上升7mmol／L以上；在挤压伤或肌肉损伤时，SCr上升较BUN上升更为明显。

血气分析：主要了解有无酸中毒及其程度和性质，以及低氧血症。血pH、碱储和碳酸氢根常低于正常，提示代谢性酸中毒。动脉血氧分压甚为重要，低于8．0kPa（60mmHg），特别吸氧不能纠正，应检查肺部，排除肺部炎症及有无成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。对重危病例，动态检查血气分析十分重要。

血电解质检查：少尿期与多尿期均应严密随访血电解质浓度。包括血钾、血钠、血钙、血镁、血氯化物及血磷浓度等。少尿期特别警惕高钾血症；多尿期应注意高钾或低钾血症等。

肝功能检查：除凝血功能外了解有无肝细胞坏死和其他功能障碍，包括转氨酶、血胆红素、血白球蛋白等。除了解肝功能受损程度外，尚了解有无原发肝衰竭引起急肾衰。

出血倾向检查：动态检查血小板计数有无减少及其程度。凝血酶原时间正常或延长；凝血活酶生成有无不良；血纤维蛋白原减少或升高；血纤维蛋白裂解产物（FDP）有无增加。ATN少尿期若有出血倾向发生，应怀疑DIC发生，这时可见血小板数量减少和功能障碍及凝血障碍，表现为体内消耗性低凝血症。

指甲肌酐测定：指甲肌酐可反映近3个月来的血肌酐水平，对鉴别急、慢性肾衰竭有重要参考价值，适用于肾脏体积正常，从病史资料又难以鉴别的肾衰竭患者。指甲肌酐升高提示为慢性肾衰竭。

（2）其他辅助检查

①放射性核素肾扫描。

②肾超声检查：ARF时双肾多弥漫性肿大，肾皮质回声增强，集合系统分离，盆腔或腹后壁肿块和尿路结石。肾后性ARF在B超下可发现梗阻，表现为肾盂积水。借助多普勒技术，超声还能够检测肾内不同血管的血流情况。

③CT和MRI检查：CT扫描能发现盆腔或腹后壁肿块、肾结石、肾体积大小及肾积水，而磁共振显像（MRI）能够提供和超声检查相同的信息，并且对解剖结构的分辨程度更高。

④肾活体组织检查：对病因诊断价值极大，可发现各种肾小球疾病、小管间质病变及小血管病变所致ARF，能改变50%病人的诊断及治疗。

【鉴别诊断】

1．肾前性急性肾衰竭的鉴别诊断　在低血容量状态或有效循环容量不足的情况下，可以出现肾前性ARF，此时如果及时补充血容量，肾功能可快速恢复，补液试验可资鉴别。此时尿沉渣检查往往改变轻微，尿诊断指数对鉴别诊断有较大意义。

2．尿路梗阻性急性肾衰竭的鉴别诊断　具有泌尿系结石、肿瘤、前列腺肥大或膀胱颈口硬化等原发病表现，影像学检查可见肾盂、输尿管扩张或积液，临床上可有多尿与无尿交替出现，鉴别诊断往往不难。

3．肾内梗阻性急性肾衰竭的鉴别诊断　高尿酸血症、高钙血症、多发性骨髓瘤等疾病伴急性肾衰竭时，常为管型阻塞肾小管致肾内梗阻引起。检查血尿酸、血钙及免疫球蛋白、轻链水平，有助于做出鉴别诊断。

4．急性肾小管坏死的鉴别诊断　往往由于肾脏缺血、中毒引起，常见原因为有效容量不足致肾脏较长时间的缺血，可见于大手术、创伤、严重低血压、败血症、大出血等多种情况；肾毒性物质主要包括氨基糖苷类抗生素、利福平、非类固醇类消炎药、造影剂等药物的使用，接触重金属及有机溶剂，或蛇毒、毒蕈、鱼胆等生物毒素也是急性肾衰竭中最常见的类型，在临床上往往经历典型的少尿期、多尿期等过程。不同药物引起的ARF各有不同特点，把握其特点对鉴别诊断有较大帮助。

5．肾小球疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断　见于急进性肾小球肾炎、急性重症链球菌感染后肾小球肾炎以及各种继发性肾脏疾病，此类患者往往有大量蛋白尿，血尿明显，抗中性粒细胞细胞质抗体、补体、自身抗体等检查有助于鉴别诊断。

6．肾脏血管疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断　溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压均可以导致ARF。溶血性尿毒症综合征常见于儿童，而血栓性血小板减少性紫癜常有神经系统受累，恶性高血压根据舒张压超过130mmHg，伴眼底Ⅲ级以上改变，诊断不难。

7．肾间质疾病所致急性肾衰竭的鉴别诊断　急性间质性肾炎是导致ARF的主要原因之一，约70%是由于药物过敏引起，可占到全部ARF的30%左右，这种患者在临床上有药物过敏的全身表现，如发热、皮疹等，可有尿白细胞尤其是嗜酸性粒细胞增多，血常规可见嗜酸性粒细胞增多，血IgE升高等表现。另外多种病原微生物的感染，也可以引起急性间质性肾炎。

8．肾病综合征合并急性肾衰竭的鉴别诊断　肾病综合征是肾脏疾病中常见的临床综合征，常存在严重低蛋白血症，有效血容量下降，此种患者出现ARF有以下可能：①肾前性ARF。②药物相关的ARF，尤其在使用抗生素、血管紧张素转化酶抑制药的情况下。③肾脏病变加重，出现新月体肾炎等表现。④双侧肾静脉血栓形成。⑤特发性ARF，常见于微小病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎，需除外上述原因可以诊断，预后较好。

9．妊娠期急性肾衰竭的鉴别诊断　妊娠期ARF，多由于血容量不足、肾血管痉挛、微血管内凝血或羊水栓塞等原因引起。可表现为先兆子痫、肾皮质坏死、妊娠期急性脂肪肝或产后特发性肾衰竭。由于发生在孕期或产褥期，鉴别诊断不难。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。

（2）对肾前性ARF主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。

（3）对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。

2．治疗方案　对肾实质性ARF，治疗方案如下。

（1）少尿期的治疗：治疗重点为调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给适当营养，防治并发症和治疗原发病。

①卧床休息：所有明确诊断的患者都应严格卧床休息。

②饮食：能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质（高生物效价蛋白质0．5g／kg），重症患者常有明显胃肠道症状，从胃肠道补充部分营养先让患者胃肠道适应，以不出现腹胀和腹泻为原则。然后循序渐进补充部分热量，以2．2～4．4kJ／d（500～1　000kcal）为度。过快、过多补充食物多不能吸收，易导致腹泻。

③维护水平衡：少尿期患者应严格计算24小时出入水量。24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。过去多采用“量出为入，宁少勿多”的补液原则，以防止体液过多。但必须注意有无血容量不足因素，以免过分限制补液量，加重缺血性肾损害，使少尿期延长。下列几点可作为观察补液量适中的指标：皮下无脱水或水肿现象；每天体重不增加，若超过0．5kg或以上，提示体液过多；血清钠浓度正常。若偏低，且无失盐基础，提示体液潴留；中心静脉压在0．59～0．98kPa。若高于1．17kPa提示体液过多；胸部X片血管影正常。若显示肺充血征象提示体液潴留；心率快、血压升高，呼吸频速，若无感染征象，应怀疑体液过多。

④高钾血症的处理：防治措施，钠型或钙型离子交换树脂15～20g加入25%山梨醇溶液100ml口服，3～4次／天；限制高钾的食物、纠正酸中毒、不输库存血，并及时清除体内坏死组织，尤其对挤压伤患者。上述措施无效，血K＋仍＞6．5mmol／L时应透析治疗。在准备透析治疗前应予以紧急处理，方法为：伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；25%葡萄糖液500ml加胰岛素16～20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原。

⑤低钠血症的处理：低钠血症一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol／L或虽在120～130mmol／L但有低钠症状时补给。应用3%氯化钠或5%碳酸氢钠，也可相互配合使用，先补半量后酌情再补剩余量。

⑥低钙血症与高磷血症：补钙可用10%葡萄糖酸钙，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝或磷酸钙。

⑦纠正代谢性酸中毒：对非高分解代谢的少尿期患者，补充足够热量，减少体内组织分解，一般代谢性酸中毒并不严重。但高分解代谢型代谢性酸中毒发生早，程度严重，可加重高钾血症，应及时治疗。当血浆实际碳酸氢根低于15mmol／L，应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，根据心功能情况控制滴速，并动态随访监测血气分析。对严重代谢性酸中毒应尽早做血液透析较为安全。

⑧应用速尿和甘露醇：少尿病例在判定无血容量不足的因素后，可以试用速尿。速尿可扩张血管、降低肾小血管阻力，增加肾血流量和肾小球滤过率，并调节肾内血流分布，减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防急肾衰的作用，减少急性肾小管坏死的机会。每天剂量一般为200～400mg静脉滴注，1～2次后无效即停止继续给药。甘露醇作为渗透性利尿药可应用于挤压伤病例的强迫性利尿，但对已确诊为少尿（无尿）患者停止使用甘露醇，以免血容量过多，诱发心力衰竭、肺水肿。

⑨抗感染治疗：常见为血液、肺部、尿路、胆管等部位感染，可根据细菌培养和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并注意在急性肾衰时抗菌药物的剂量。

⑩营养支持疗法：营养支持可提供足够热量，减少体内蛋白分解，从而减缓血氮质升高速度，增加机体抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能减少透析次数。

一般能量供给按30～35kcal／（kg·d）计算（1cal＝4．18J），严重高分解代谢患者则给予40kcal／（kg·d），其中以高渗葡萄糖提供约2／3热量，由脂类供应1／3。由于ARF患者常伴有糖代谢紊乱，增加高糖血症，因此可酌情从10%～15%开始，均匀等量给予，并密切随访血糖浓度。

使用10%脂肪乳剂每500ml可提供500kcal的热量，以使用中、长链混合液为宜。每次静滴至少4h，速度过快可引起胃肠道症状以及其他可能不良反应。

对无高分解代谢状态的患者，治疗数天后常见血钾、血磷降低，故应适当补充，以免发生症状性低钾血症、低磷血症。

关于氨基酸的补充，一般为0．5～1．0g／（kg·d），包括必需和非必需氨基酸，静脉滴速宜控制在40滴／分钟，以防发生不良反应；长期用药应防止高氯血症和酸中毒的发生。

血液透析或腹膜透析：早期预防性血液透析或腹膜透析可减少急性肾衰竭发生感染、出血、高钾血症、体液潴留和昏迷等威胁生命的并发症。

紧急透析指征：急性肺水肿，或充血性心力衰竭。严重高钾血症，血钾在6．5mmol／L以上，或心电图已出现明显异位心律，伴QRS波增宽。

一般透析指征：少尿或无尿2天以上。已出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡。高分解代谢状态。出现体液潴留现象。血pH在7．25以下，实际重碳酸氢盐在15mmol／L以下或二氧化碳结合力在13mmol／L以下。血尿素氮17．8mol／L（50mg／dl）以上，除外单纯肾外因素引起，或血肌酐442μmol／L（5mg／dl）以上。对非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常。血钾5．5mmol／L以上；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者，亦应透析治疗。

下列情况以选用血液透析为宜：存在高分解状态者，近期腹部手术特别是有引流者，以及呼吸困难者。ARF患者施行血液透析治疗过程中应尽量避免发生低血压，以免出现缺血再灌注情况，延长肾功能恢复日期，在一次透析中勿过分超滤，使用生物相容性较好的透析器和碳酸氢盐透析液，透析中吸氧以及必要时选用序贯超滤弥散透析，将单纯超滤与弥散透析分开进行等措施，以减少透析中低血压发生率。

连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）：具有持续低流率替代肾小球滤过的特点。并可在床旁进行急救。该方法对心血管系统影响甚微，故特别适用于既不能做血液透析亦不适宜腹膜透析的急肾衰或多脏器衰竭患者。由于24小时连续滤过，液体交换量大，及24小时连续使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必须强调24小时监护，密切观察和精细调节水和电解质平衡。

（2）多尿期治疗：治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。部分急性肾小管坏死病例多尿期持续较长，每天尿量多在4L以上，补充液体量应逐渐减少（比出量少500～1　000ml），并尽可能经胃肠道补充，以缩短多尿期。对不能起床的病人，尤应防治肺部感染和尿路感染。多尿期开始即使尿量超过2　500ml／d，血尿素氮仍可继续上升。故已施行透析治疗者，此时仍应继续透析，直至血肌酐降至265μmol／L（3mg／dl）以下并稳定在此水平。临床一般情况明显改善者可试着暂停透析观察，病情稳定后停止透析。

（3）恢复期治疗一般无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾脏有损害的药物。

【注意事项】

1．脂肪乳本品慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺功能低下（伴有高脂血症）以及败血症患者慎用。这些患者输注本品时，应密切观察血清三酰甘油浓度，连续使用1周以上的患者，应检查患者的脂肪廓清能力。对大豆蛋白过敏者慎用本品，使用前必须做过敏试验。使用本品1周以上必须做脂肪廓清试验。具体操作如下：输注前采血样，离心，如果血浆呈乳状，则原定的输注计划应延期实施（此法不适用于高脂血症的患者）；当发现病人脂肪廓清能力降低时，最好再查血清三酰甘油。

2．氨基酸禁用于：①肝性脑病或有肝性脑病先兆的病人；②严重肾衰竭或尿毒症的病人；③对氨基酸有代谢障碍的病人。

3．使用呋塞米应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药。

4．甘露醇禁用于：①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；②严重失水者；③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；④急性肺水肿，或严重肺淤血。