【概述】
类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。基本病理改变是关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。类风湿关节炎多见于中年女性，我国患病率0．32%～0．36%。
【临床表现】
1．症状和体征
（1）症状：类风湿关节炎起病多缓慢、隐匿，呈慢性病程、反复发作，少数急剧起病，往往预后不佳。
①一般症状：有低热、乏力、全身不适、体重下降等。
②关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎。关节表现包括晨僵、关节疼痛及压痛、关节肿胀、关节畸形等。另外，颈椎、肩、髋及颞颌关节亦可受累。
③关节外表现：主要包括类风湿结节、类风湿血管炎、类风湿肺损害、类风湿肾损害、类风湿心脏损害、类风湿胃肠道损害及类风湿神经损害等脏器损害，关节外损害的病理基础往往为血管炎。
（2）体征：典型的关节肿胀畸形常为诊断提供依据，急性期以关节肿胀压痛为主，病程晚期可出现如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等关节改变。
2．辅助检查
（1）实验室检查：60%～70%的类风湿关节炎患者在活动期血清中出现类风湿因子，但类风湿因子也出现于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化等结缔组织病，甚至5%正常人也可以出现低滴度的类风湿因子。血沉、C反应蛋白常作为评价病情活动度的炎性指标。近年来，抗角蛋白抗体及抗环瓜氨酸肽抗体的检测为早期诊断类风湿关节炎提供了依据。
（2）X线检查：X线检查对本病的诊断、关节病变的分期、检测病变的演变均很重要。早期可仅表现为关节周围软组织的肿胀及关节端的骨质疏松，晚期关节可表现为关节半脱位和关节纤维性和骨性强直。进行关节MRI检查可发现早期类风湿关节炎关节滑膜及骨质改变。
【鉴别诊断】
1．强直性脊柱炎 强直性脊柱炎多见于青壮年男性，有家族史，以非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎为其特征性改变。90%以上患者HLA－B27阳性，血清类风湿因子阴性。
2．骨性关节炎 患者多为50岁以上老年人，多累及负重关节如膝关节、髋关节，手指受累以远端指间关节为主，关节疼痛以运动后为主，休息后减轻。血沉增快多不明显，血清类风湿因子阴性。
【治疗原则】
1．一般治疗原则
（1）类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗。
（2）治疗的目的是减轻关节症状，控制关节炎的发展及促进已破坏的关节骨的修复。
（3）早期诊断和早期治疗至关重要。
2．药物治疗原则
（1）药物治疗包括非甾体抗炎药、改善病情药和肾上腺皮质激素。
（2）肾上腺皮质激素仅作为短期使用的“桥治疗”药物。
（3）根据病情及患者自身条件选用治疗方案。
（4）近年来临床使用的生物制剂为治疗带来新的希望。
处 方
（1）确诊类风湿关节炎，以关节疼痛肿胀为主者
①双氯芬酸（扶他林） 75mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注；
②双氯芬酸（扶他林） 75mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
雷公藤总苷 20mg 每日2～3次 口服；
③双氯芬酸（扶他林） 75mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
硫唑嘌呤（依木兰） 100mg／d 口服；
④双氯芬酸（扶他林） 75mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
柳氮磺胺吡啶（SASP） 250mg 每日2次 口服（第1周），以后每周增加500mg，至2g／d为维持量；
⑤美洛昔康（莫比可） 7．5～15mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注；
⑥美洛昔康（莫比可） 7．5～15mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
雷公藤总苷 20mg 每日2～3次 口服。
（2）有关节外症状或关节炎明显或急性发作者
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注；
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
雷公藤总苷 20mg 每日2～3次 口服；
③醋酸泼尼松 30～40mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注；
④醋酸泼尼松 30～40mg／d 口服，
来氟米特（爱若华） 20mg／d 口服，
甲氨蝶呤 每周10～15mg 口服或静脉滴注，
雷公藤总苷 20mg 每日2～3次 口服。
（3）关节肿胀疼痛明显，上述治疗无效或副作用明显，限制使用者
【注意事项】
1．非甾体抗炎药应根据患者病情酌情使用，但不能联用。
2．使用慢作用药物应注意监测药物副作用。
3．激素限于短期使用，不作为常规使用药物。
4．生物制剂使用前注意排除禁忌证。
5．雷公藤总苷使用注意事项：①服药期间可引起月经紊乱，精子活力及数目减少，白细胞和血小板减少，停药后可恢复；②有严重心血管病和老年患者慎用。
6．来氟米特的使用注意事项：①可引起一过性的ALT升高和白细胞下降，服药初始阶段应定期检查ALT和白细胞。检查间隔视病人情况而定。②严重肝损害和明确的乙肝或丙肝血清学指标阳性的患者慎用。用药前及用药后每月检查ALT，检测时间间隔视病人具体情况而定。
7．甲氨蝶呤的致突变性、致畸性和致癌性较烷化剂为轻；对生殖功能的影响，虽也较烷化剂类抗癌药小，但亦可导致闭经和精子减少或缺乏；全身极度衰竭、恶液质或并发感染及心、肺、肝、肾功能不全时，禁用本品。周围血象如白细胞低于3 500／mm3或血小板低于50 000／mm3时不宜用。
8．非甾体抗炎药禁用于有过敏反应、哮喘、荨麻疹或其他变态反应的患者和消化道溃疡患者。
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