血栓栓塞性血小板减少症

【概述】

原发性血小板增多症是骨髓增殖性疾病的一种，系克隆性多能干细胞疾病。其特征为骨髓中巨核细胞过度增生，血中血小板数量异常增多，并可伴有质量异常。临床主要表现为出血倾向和血栓形成。

【临床表现】

1．症状和体征

（1）症状：主要为出血和血栓形成，也可有头晕、疲劳、乏力、失眠、视物模糊、手掌及足底灼痛感。

（2）体征：80%以上的病例有脾大，部分病例有肝大。

2．辅助检查

（1）血象：血小板计数多在（1　000～3　000）×109／L，常聚集成堆，白细胞多在（10～20）×109／L，红细胞数正常或轻度增多，但可因出血致低色素性贫血。

（2）骨髓象：增生活跃或明显活跃，巨核细胞增生尤为显著，可达有核细胞之0．05%，原始及幼稚巨核细胞均可增加，大量血小板聚集成堆。

（3）出凝血时间：出血时间延长，凝血酶原时间多正常，部分酶凝血活酶时间可延长，血块收缩时间可缩短或收缩不良，血小板黏附及聚集功能异常。

（4）其他：血尿酸、乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶均增高，假性高钾血症。染色体见21qˉ或长臂大小不一的变异。

【鉴别诊断】

1．继发性血小板增多症　常继发于某种病理或生理因素，血小板升高常是暂时性的，计数一般小于1　000×109／L，常无脾大，血栓及出血少见，骨髓巨核细胞轻度增多。

2．其他骨髓增殖性疾病　如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病及骨髓纤维化均可伴有血小板增多，真性红细胞增多症以红细胞增多为突出表现，慢性粒细胞白血病以粒细胞改变为突出表现，骨髓纤维化可见外周血中泪滴状红细胞增多，可见幼红细胞及幼粒细胞，骨髓穿刺易“干抽”。

【治疗原则】

1．一般治疗原则

（1）年龄＜60岁，血小板计数＜1　500×109／L，无血栓形成的易发因素，无心血管危险因素的患者可不治疗。

（2）存在血栓形成易发因素或心血管危险因素，有家族血栓形成倾向患者应治疗。

2．药物治疗原则

（1）有出血、血栓病史的患者，血小板控制的目标值为＜400× 109／L。

（2）其他患者为＜600×109／L即可。

处　　方

（1）化疗

①羟基脲：1～2g／d，分2～3次，使血小板减至400×109／L，白细胞不低于3×109／L。

②白消安：4～6mg／d，血小板减至一半时，剂量也减少一半；血小板减至或接近正常时，停药或维持治疗。

（2）干扰素：每次300万U，每周3次，可抑制巨核细胞生成和血小板生成时间缩短。

（3）氯咪酮：抑制巨核细胞的发育、成熟，降低血小板，推荐剂量为每次0．5mg口服，每日2～4次，每周可增加0．5mg，每次剂量不超过2mg或每天剂量不超过10mg。

（4）其他治疗

①核素：32P：3～4mCi，口服或静滴，本方法可能诱发白血病。

②血小板分离术：可用于胃肠道出血，妊娠及分娩、选择性手术前。

③预防血栓形成：如诱生丁、阿司匹林等药物。

（5）造血干细胞移植：有望治愈本病。

【注意事项】

1．重要器官的血栓形成或出血是本病的主要死亡原因。

2．部分病例可转变为真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病，或直接转变为急性白血病。

3．白消安的使用注意事项：慢粒白血病病人治疗时有大量细胞破坏，血及尿中尿酸水平可明显升高，严重时可产生尿酸肾病；对有骨髓抑制，感染，有细胞毒药物或放疗史的病人也应慎用；治疗前及治疗中应严密观察血象及肝肾功能的变化，及时调整剂量，特别注意检查血尿素氮、内生肌酐清除率、胆红素、丙氨酸转移酶ALT（SGPT）及血清尿酸。嘱病人多摄入液体并碱化尿液或服用别嘌醇以防止高尿酸血症及尿酸性肾病的产生。发现粒细胞或血小板迅速大幅度下降时应立即停药或减量以防止出现严重骨髓抑制。