何谓咳嗽、咳痰？
咳嗽（Cough）是一种重要的保护性反射。咳嗽能清除咽部和整个呼吸道的分泌物、吸入的有害物和异物。频繁而剧烈的咳嗽影响患者的日常学习和工作，咳嗽也可致呼吸道出血、自发性气胸、呕吐等。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状之一。咳痰（Expectoration）是借助支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动，支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活动。
【问诊要点】
1．咳嗽性质和音色 分为轻咳和剧咳，发作性咳嗽和连续性咳嗽，刺激性咳嗽、犬吠样咳嗽和嘶哑性咳嗽，注意咳嗽声调。咳嗽时痰量很少或无痰称干性咳嗽，咳嗽伴多痰称湿性咳嗽。
2．咳嗽时间 晨起咳嗽还是夜间咳嗽，冬季咳嗽还是春秋或夏季。咳嗽持续3周以上，未查明原因者为慢性咳嗽。
3．咳嗽易发因素 咳嗽与呼吸、体位及剧烈运动是否有关，与接触花粉、油烟、异味或冷空气是否有关，与吸烟或饮酒是否有关，与职业环境是否有关，与过敏史或用药史是否有关。
4．伴随症状及全身状态 是否伴有发热、盗汗、乏力、胸痛、咯血、呼吸困难、鼻塞、流涕、腹胀、反酸等，是否伴呼气性或吸气性哮鸣。注意患者的一般状态。
【查体要点】
1．注意气管的位置。
2．有无上腔静脉阻塞综合征。
3．有无颈部及锁骨上淋巴结肿大。
4．双肺有无干湿啰音，有无杵状指。
5．注意心界是否扩大，大血管、瓣膜区有无杂音等。
【辅助检查要点】
1．痰液一般检查 了解痰的量、色、气味、黏稠度及性质。
2．痰细菌学培养和药敏试验 痰涂片找抗酸杆菌、癌细胞、寄生虫卵等。反复多次送检可提高阳性率。
3．影像学检查 胸部X线片是诊断心肺疾病的重要手段，凡咳嗽1～2周不愈者，一般都应做胸部X线检查，若伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等更应及早检查。胸部X线检查也可发现心脏与大血管形态的改变及肺血管阴影异常。胸部CT对纵隔前后肺部病变、肺内小占位性病变、肺深部病灶、纵隔淋巴结肿大及边缘肺野内较小的肿物等阳性率高且安全性较高。高分辨CT有助于诊断肺间质疾病和支气管扩张。
4．支气管镜检查 对支气管腔内病变应常规做支气管镜检查。刺激性咳嗽或咳嗽性质发生改变持续1个月以上，伴血丝痰，且治疗无效的中老年患者重度吸烟者应常规做支气管镜检查，对明确病因诊断有较大的价值。对个别疑难病例，如弥漫性肺部疾病应做支气管肺泡灌洗甚至肺活组织检查明确诊断。
5．肺功能检查 胸部X线片正常，伴呼吸困难或长期吸烟者，应做常规肺功能以除外气道阻塞性疾病。若肺容积或弥散功能下降，提示肺间质疾病。如常规肺功能正常，可进行激发试验诊断变异性哮喘。
6．其他相关检查 血常规和血涂片可提示感染，免疫指标和免疫功能检查有助于诊断免疫结缔组织病所致肺间质疾病和肺特殊感染。超声心动图和右心导管检查可除外先天性心脏病和其他心血管疾病。核素肺灌注通气扫描有助于除外肺栓塞。变应原皮试和血清特异性过敏原测定有助于诊断过敏性疾病和确定变应原种类。食管24hpH值测定能确定胃食管反流。
【诊治要点】
1．诊断要点
（1）咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。
（2）干咳或刺激性咳嗽或阵发性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、支气管哮喘、支气管异物、支气管结核、支气管肿瘤、胸膜炎等；嘶哑性咳嗽见于声带炎或声带麻痹。
（3）晨起咳嗽多见于慢性支气管炎及支气管扩张，夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食管反流。慢性支气管炎咳嗽多冬季加重，过敏性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。
（4）哮喘咳嗽多诱发于接触变应原或油烟冷空气刺激或剧烈运动；支气管扩张、肺脓肿、大量胸腔积液改变体位时可引起咳嗽；食管反流、心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。
（5）伴高热者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；伴低热、盗汗和乏力多见于肺结核；伴咯血时可见于肺癌、肺结核、支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。
（6）超过3周以上的慢性持续性干咳常见于鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎和胃食管反流。
2．处理要点 主要针对原发病，如支气管哮喘、鼻后滴漏综合征、慢性支气管炎等进行医治。如初步检查不能确诊，可通过改变生活方式和加用H2受体阻断药使部分患者缓解。如无食管反流，可进行胸部CT、支气管镜等进一步检查。部分患者（＜5%）不能确诊，可能是不明原因的咳嗽和精神性咳嗽。
（程兆忠）
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