何谓恶心、呕吐？
呕吐（Vomiting）是将上消化道内容物从口腔内强力排出的过程；恶心（Nausea）是一种想呕吐的感觉体验。人在呕吐之前，往往现有恶心的感觉，可伴有流涎和反复的吞咽动作，甚至出现面色苍白、出汗、低血压与心动过缓；继而胃窦与幽门区、肠、腹肌突然强烈收缩，使腹内压力骤增；食管下括约肌弛缓、舌骨与喉抬举，关闭鼻咽与会厌的通道；然后将胃内容物经食管排出体外。恶心、呕吐是常见的消化道症状，可由多种疾病引起。在寻找和治疗病因的同时，又需要对症处理。
【问诊要点】
在询问恶心或呕吐的起病缓急与持续时间时，注意起病时间短暂者很类似一些急性腹痛的病因，如感染、急性消化道梗阻。服用药物和饮酒可能是恶心和呕吐的常见原因，在询问病史时应特别注意。与进食食物有关的恶心与呕吐可能提示病毒性、细菌性胃肠炎或食物中毒。
以下呕吐病史或特点对呕吐诊断有帮助。
1．有胃手术者可能发生胆汁反流性胃炎，出现呕吐物伴有胆汁出现。
2．有消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡者可能导致幽门梗阻。
3．慢性肝脏疾病出现肝衰竭也可导致呕吐。
4．长期高血糖、糖尿病引起的糖尿病胃轻瘫可出现顽固性的恶心或呕吐。
5．呕吐伴有腹泻多为食物中毒；体重明显下降提示可能有恶性疾病的存在。
6．呕吐伴有直立性低血压提示存在肾上腺功能不全。
7．伴有明显的头痛提示可能为中枢神经系统的因素。
8．年轻女性反复发作性恶心、呕吐，伴有明显的精神心理异常，又无明显器质性改变可考虑功能性疾病。
9．月经史：对年轻女性不要疏忽，警惕患者的恶心呕吐可能为妊娠反应。
【查体要点】
系统全面检查对确定恶心或呕吐是否由系统疾病造成的是十分重要的，应注意以下几种情况。
1．畏光提示可能存在脑膜炎或偏头痛。
2．颈部僵硬或紫癜皮疹提示细菌性脑膜炎。
3．恶病质提示潜在的恶性疾病。
4．皮肤苍白或色素沉着提示贫血、肾上腺功能不全或肾衰竭。
5．有脱水表现提示呕吐时间较长或严重。
6．发热或心动过速提示可能有感染。
7．查体发现包块提示可能为梗阻；有振水音出现，提示有幽门梗阻。
【辅助检查要点】
辅助检查对判断恶心、呕吐的原因以及观察呕吐造成的影响十分必要。
1．血液检查
（1）血液浓缩提示有脱水发生，白细胞升高提示有感染存在。
（2）尿素氮轻度升高提示提示有脱水发生，尿素氮明显升高提示肾功能不全或尿路梗阻。
（3）血糖明显升高提示糖尿病酮症酸中毒。
（4）高血钾伴有低血钠可能提示肾上腺功能不全，持续呕吐也将导致低血钾的发生。
（5）各种原因引起的代谢性碱中毒所致的高钙血症也可造成呕吐。
（6）肝脏酶学的异常提示某种类型的急性肝炎，有时以呕吐为首发表现。
2．微生物学检查 如果病情严重或怀疑有脑膜炎时应考虑进行血液培养和脑脊液检查。
3．放射学检查 腹部X线片检查对排除消化道梗阻（如幽门梗阻）有较大价值。CT对怀疑有颅脑疾病时可有较大帮助。
【诊治要点】
在充分询问病史，细致的体格检查后，根据患者的临床表现及其特点采取相应的诊治措施。
1．恶心、呕吐伴有头痛：应考虑有无偏头痛、脑膜炎或脑肿瘤，可进行头颅CT、MRI或脑脊液检查，根据检查结果选择相应的药物。
2．恶心、呕吐伴有腹痛：应考虑有无消化性溃疡、消化道梗阻，可进行腹部X线或胃镜检查。
3．餐后恶心、呕吐：应考虑有无食物中毒、胆囊炎，应行腹部超声检查。
4．有消化性溃疡伴有Hp阳性者可给予三联药物：质子泵抑制药、克拉霉素和阿莫西林（或呋喃唑酮）治疗7～9d；有消化道梗阻者给予胃肠减压并禁饮食；食物中毒者给予补液、解毒等治疗，必要时可选用喹诺酮类抗生素治疗。胆囊炎治疗以解除梗阻、利胆、应用抗生素等。
5．恶心、呕吐并有闭经者应考虑妊娠反应，应进行尿妊娠试验检查。
6．反复发作性恶心、呕吐，反复检查无器质性改变并伴随心理或精神方面的异常者，可进行心理方面测试，明显异常者可抗抑郁或焦虑治疗。
7．经生化、胃镜和超声检查诊断为慢性胃炎或功能性消化不良，可给予消化道动力药物，如多潘立酮、莫沙必利、H2受体拮抗药如法莫替丁或质子泵抑制药如奥美拉唑等药物。
（魏良洲）
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