心搏骤停（cardiac arrest）系指心脏泵血功能的突然停止。偶有可自行恢复，但通常会导致死亡。心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）系指由于心脏原因所致的突然死亡。可发生于原来有或无心脏病的患者中，常无任何危及生命的前期表现，突然意识丧失，在急性症状出现后1h内死亡。91%以上的SCD是心律失常所致，但某些非心电的情况如心脏破裂、肺栓塞等亦可于1h内死亡，但其发生机制及防治则与心律失常性猝死相异。
【诊断】
心搏骤停或心源性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏期和死亡期。
1．前驱期 许多患者在发生心搏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳及其他非特异性的主诉。
2．发病期 亦即导致心搏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1h。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛、急性呼吸困难、突然心悸、持续心动过速或头晕目眩等。若心搏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。在猝死前数小时或数分钟内常心率增快和室性期前收缩的恶化。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。另有部分患者以循环衰竭发病。
3．心搏骤停期 意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。
心搏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出现如下：①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出；③意识突然丧失或伴有短阵抽搐；④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30s后；⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60s出现。但此期尚未到生物学死亡。如给予及时恰当的抢救，有复苏的可能。
4．生物学死亡期 从心搏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质，以及心搏骤停至复苏开始的时间。心室颤动或心室停搏，如在前4～6min未予心肺复苏，则预后很差。如在前8min内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。立即施行心肺复苏术和尽早除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤，其他原因有继发感染、低心排血量及心律失常的复发。
【治疗】
对心搏骤停或心源性猝死者的处理主要是立即进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和尽早进行复律治疗。目前统一的心肺复苏术系按下列顺序，分秒必争地进行。
1．识别心搏骤停 心搏骤停的诊断常需迅速判断。用一手拍喊患者以断定意识是否存在，同时扪诊其颈动脉了解有无搏动，若两者均消失，即可肯定心搏骤停的诊断而应立即施行心脏复苏处理。
2．告急 即在不延缓施行基础心肺复苏术的同时，应设法（呼喊或通过他人或应用现代通讯设备）通知急症救护系统。
3．基础心肺复苏 即基础生命活动的支持（basic life support，BLS），一旦确立心搏骤停的诊断，应立即进行。其主要措施包括畅通气道、人工呼吸和人工胸外挤压，被简称为ABC（airway，breath－ing，circulation）三步曲。
（1）畅通气道：将手置于患者额部加压使头后仰，使下颏前移而使舌根离开咽喉后壁，气道便可通畅。有时单手置额部使头后仰常不足以打开气道，而需用另一手抬举后颈部或托起下颏。对疑有颈部损伤者，则常仅予托举下颏而不常规使头后仰。
（2）人工呼吸：如患者自主呼吸已停止，则应迅速做人工呼吸，口对口呼吸为一种快捷有效的方法。操作时，将置于患者前额的手的拇指与示指捏住患者的鼻孔，操作者在深吸气后，使自己的口唇与患者口唇的外缘密合后用力吹气，每次吹气应持续2s以上，确保呼吸时有胸廓起伏。无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压和通气的比例为30∶2，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，气管内插管是建立人工通气的最好方法。
（3）人工胸外按压：是建立人工循环的主要方法，配合人工呼吸为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧的血液，为进一步心肺复苏创造条件。
人工胸外按压时，患者应置于水平位，头部不应高于心脏水平，下肢可抬高。若胸外挤压在床上进行时，应在患者背部垫以硬板。操作者宜跪在患者身旁或站在床旁的椅凳上，以便居高临下实施按压。胸外按压的正确部位是胸骨中下1／3交界处。按压时，一手与患者胸骨长轴方向平行地置于其胸骨前方，掌根相当于胸骨下半部，另一手掌根重叠其上，双肘关节伸直，自背肩部直接向前臂、掌根垂直加压，使胸骨下端下陷3～5cm。挤压后应放松，使胸廓弹回原来形状而胸腔内压下降，血液回流。胸外按压的频率为100／min。
胸外按压前，亦可尝试拳击复律。方法是：从20～25cm高度向胸骨中下1／3交界处拳击1～2次，部分患者可瞬即复律。若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续拳击。由于存在使室速恶化为室颤的风险，所以不能用于室速且有脉搏的患者。
4．高级心肺复苏 旨在进一步支持基本生命活动，恢复患者的自动心搏和呼吸。包括进一步维持有效的通气和换气，转复心律达到血流动力学的稳定，以及恢复脏器的灌注。具体措施包括：①气管插管；②除颤复律和（或）起搏；③建立静脉通路。
（1）纠正低氧血症：通气及给氧，一般可迅速逆转缺氧和酸中毒。气管插管一般在2或3次电除颤失败，或除颤复律后神志未完全恢复者中使用。并予以辅助呼吸及动脉血气分析。
（2）电除颤和电复律：除颤复律的速度是心脏复苏重要的关键。在可能的条件下，应在气管插管和建立静脉通道前先予以立即电除颤。在除颤前充电期间仍应持续心脏人工按压和口对口呼吸等基础心肺复苏措施。若明确是心室颤动或室性心动过速，应立即以200J电除颤或电复律。若心室颤动或室性心动过速持续存在，应进一步以较高能量的电除颤，直至360J。
静脉输注碳酸氢钠，过去曾在心脏复苏中大剂量地给予，但现不再作为常规，因大剂量有弊无益。只有当患者在电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，才有指征予静脉给予碳酸氢钠。初剂量可予1mmol／kg，以后每10～15min可加50%的初始剂量。
（3）药物治疗：心室颤动或触不到脉搏的室性心动过速的处理，在数次除颤复律后，无论是成功与否，可予利多卡因1mg／kg单剂静脉注射，房室性心律失常持续或仍为心室颤动，在2min后可再重复一剂，然后以（1～4）mg／min连续静脉滴注维持。若利多卡因无效，则可试以普鲁卡因胺静脉输注。先予负荷量100mg／5min，直达500～800mg。然后以2～5mg／min连续静脉滴注维持。也可给予溴苄铵，负荷剂量为5～10mg／（kg·5min），维持量为0．5～2mg／min。若心室颤动持续，可予肾上腺素0．5～1．0mg静脉注射，每隔5min可重复给药，每次给药期间可再次予以电除颤。若无静脉通路，肾上腺素可予心内注射。静脉注射钙剂已不再推荐为常规使用，因既无必要又不安全。只有在急性高钾诱致的持续性心室颤动，低血钙及接受过量钙离子拮抗药者中才考虑使用。
由于严重心动过缓、心室停搏和电－机械分离而致的心搏骤停的处理：一旦明确心搏骤停是由于这些情况所致，即无指征进行体外电除颤。正确的处理是予气管插管、继续人工心脏按压和口对口呼吸，并尽量设法控制低血氧和酸中毒。可给予静脉注射或心内注射肾上腺素和（或）阿托品，也可试用体外临时心脏起搏以期建立规则的心律。但这几种类型的心搏骤停的预后很差。唯一例外的情况是由于气道阻塞所继发的心动过缓或心室停搏，此时如能及时驱除气道异物，或必要时予以气管插管抽吸气道中阻塞的分泌物，心搏骤停可望立即恢复。
5．心脏复苏后的处理 心脏复苏成功后，需继续维持有效的循环和呼吸，防治脑缺氧和脑水肿，维持水和电解质平衡，防治急性肾衰竭及继发感染。
急性心肌梗死所发生的原发性心室颤动一般对基础心脏复苏的措施反应良好，易被有效地控制。一般在复苏后予利多卡因静脉滴注维持24～72h（2～4mg／min）。在住院情况下，常不需气管插管及辅助呼吸。通常在除颤复律后，血流动力学的稳定可立即恢复。
急性心肌梗死时，如由于血流动力异常而导致继发性心室颤动，心脏复苏的效果通常较差。即使心脏复苏成功，心室动的复发率也很高，其最后结局更多地取决于如何稳定血流动力，而不是如何控制心电生理的异常。
心室停搏、心动过缓及电－机械分离通常系由于严重的血流动力不稳定所继发，对心脏复苏措施的反应较差。
住院患者由于非心脏疾病所发生的心搏骤停，预后一般很差。少数患者可能复苏成功，但复苏后的临床过程与结局仍取决于其基础的病变。
6．院外心搏骤停复苏存活后的长期处理 对于院外心搏骤停复苏存活者，在血流动力达到稳定后，如无不可逆性中枢神经系统的损伤，应予深入的诊断性和治疗性测试，以指导存活后的长期处理。
（1）若院外心搏骤停系由于透壁性急性心肌梗死所致，其处理应按照急性心肌梗死的常规进行。
（2）对所有由于其他原因所致的心搏骤停复苏成活者，应做进一步检查以明确导致心搏骤停的病因、功能受损的情况以及电生理的稳定性，而做进一步的处理。
（3）如院外心搏骤停系由于慢性缺血性心脏疾病所致而无急性心肌梗死的证据者，应予进一步检查，以明确心搏骤停究竟系暂时性缺血，抑或慢性电生理的不稳定所致。如属心肌缺血所致，则应予抗心肌缺血的药物治疗、介入治疗或冠脉旁路移植术。电生理的不稳定性最好的检测方法是给予顺序电刺激，以判断是否有可诱发的持续的室性心动过速或心室颤动，进而并可判断药物预防的效果，及指导抗心律失常的手术治疗。如电生理研究未能找到有效的抗心律失常药物，则可选择胺碘酮作为经验性治疗，或埋置自动埋藏式心脏转复除颤器（automatic implantable cardioverter／defibrillator，AICD），或施行有关抗心律失常手术，包括冠脉旁路移植术、室壁瘤切除术及射频消融术。
【预后】
急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，因并非血流动力学异常引起，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心搏停顿所致的心搏骤停，预后良好。相反，急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心搏骤停，预后往往不良。继发于大面积心肌梗死及血流动力学异常的心搏骤停，即时病死率高达59%～89%，心脏复苏往往不易成功。
非心脏性病变引起的心搏骤停可以分为两大类。一类是致命性或晚期疾病，例如恶性肿瘤、败血症、器官衰竭、终末期肺部疾病和严重的中枢神经系统疾病等，复律成功率极低，预后不良。另一类是急性中毒、抗心律失常药物或其他非心脏性药物的促心律失常作用、电解质紊乱、酸中毒、低氧血症等所致的心脏停搏，由于引起心脏停搏的因素是可逆转的，如能消除促发因素，预后良好。
（廉哲勋）
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