高血压急症（Hypertension emergency cases）是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg，和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。及时正确处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低病死率。
【诊断】
高血压急症可以发生在高血压患者，也可以发生在其他许多疾病过程中，主要在心、脑血管病急性阶段时，具有特殊表现而构成不同的临床类型或并发症。
1．恶性高血压
（1）发病较急骤，多见于中、青年。
（2）血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg。
（3）头痛、视物模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿。
（4）肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。
（5）进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
2．高血压危象
（1）全身小动脉强烈痉挛，血压以收缩压突然显著升高为主，也可伴舒张压升高。
（2）常因强烈的情绪变化、精神创伤、疲劳、寒冷、内分泌失调等因素诱发。
（3）出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。
（4）有的伴随自主神经紊乱的症状，如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等。
（5）严重者，尤其在伴有器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾衰竭、高血压脑病等。
3．高血压脑病
（1）急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐。
（2）有些患者出现精神症状，包括意识模糊、嗜睡、抽搐、视力异常，甚至昏迷。
（3）常见进展性视网膜病变。
（4）须与颅内出血、脑膜脑炎、脑肿瘤、中毒或代谢性昏迷相鉴别，应行脑CT、急诊化验等检查。
4．脑卒中
（1）头痛、头晕、恶心、呕吐。
（2）可出现偏瘫、偏麻或视力异常。
（3）精神症状及昏迷。
（4）脑CT检查鉴别出血性与缺血脑卒中。
（5）血压升高可能为反射性结果或者病变。
5．急性肺水肿
（1）呼吸困难，心悸，不能平卧，有时咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
（2）听诊双肺下部或大部分闻及中小水泡音，有些可同时伴有哮鸣音。
（3）心率加快，有时心尖可闻及舒张期奔马律或者心电图显示心律失常。
（4）各种基础心脏病相应体征。
（5）超声心动图显示心脏结构或功能异常。
6．急性冠状动脉综合征
（1）包括不稳定型心绞痛，非ST段抬高或ST段抬高性心肌梗死以及猝死。
（2）注意缺血性胸痛、心电图及心肌酶学的动态性变化，发病3h内应每30min至1h、发病3～6h应每1～2h以及发病第6～12h每2～4h进行相应的检查，并对比观察。
（3）心电、血压、心率及血流动力学（必要时）持续监测48～72h，血流动力学监测包括动脉压、右心漂浮导管或床旁无创性（如超声心动图）监测。
7．主动脉夹层
（1）90%患者伴血压升高。
（2）突发的胸、背或腹部撕裂性疼痛。
（3）一般情况下持续时间较长，程度较重，烦躁或紧张，应与急性心肌梗死鉴别。
（4）有时四肢血压和脉搏不对称差异明显，甚至出现动脉受压后的相应器官缺血或坏死性症状及体征。
（5）多数患者胸部X线片提示心影或纵隔增宽，或者经胸壁超声心动图可发现升主动脉增宽或某些夹层病变。
（6）经食管超声心动图，大动脉CT或磁共振成像可确诊。
8．肾衰竭
（1）与血压升高互为因果。
（2）尿少或一过性增多（多尿期），尿常规出现蛋白尿、红细胞及其管型增加。
（3）血生化示血尿素氮及肌酐水平明显升高。
9．其他 在血压升高时伴有其他脏器功能损害时，也应警惕是否并发高血压急症的其他情况，如甲状腺功能亢进危象、嗜铬细胞瘤发作及子痫等，应该在治疗原发病同时迅速控制血压至安全水平。
【治疗】
1．治疗原则
（1）迅速降低血压：选择适宜有效的降压药物，以静脉给药最为适宜，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。
（2）控制性降压：高血压急症时短时间内血压急剧下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24h内将血压降低20%～25%，48h内血压不低于160～100mmHg。在随后的1～2周，再将血压逐步降到正常水平。
（3）合理选择降压药：选择起效迅速、短时间内达到最大作用、作用持续时间短、停药后作用消失较快、不良反应较小的降压药物。大多数情况下，硝普钠往往是首选药物。
（4）避免使用的药物：利舍平肌内注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。因此不主张用利舍平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
2．降压药物的选择和应用 目前有数种注射用降压药物用于高血压急症的治疗（表2－12－1）。
表2－12－1 高血压急症时静脉用药
（续 表）
3．常见高血压急症的处理原则
（1）脑出血：原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗，以免降压治疗进一步减少脑组织的血流灌注而加重脑缺血和脑水肿。只有在血压极度升高情况时，即＞200／130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于160／100mmHg。
（2）脑梗死：脑梗死患者在数天内血压常自行下降，而且波动较大，一般不需要做高血压急症处理。
（3）急性冠脉综合征：血压升高增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和扩大梗死面积；有可能增加溶栓治疗过程中脑出血发生率。可选择硝酸甘油或地尔硫
静脉滴注，也可选择口服β受体阻滞药和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。
（4）急性左侧心力衰竭：应该选择能有效减轻心脏前、后负荷又不加重心脏工作的降压药物，硝普钠或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注射袢利尿药。
（5）主动脉夹层：一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治疗目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dV／dt）和外周动脉。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～75／min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。对近端主动脉夹层，已破裂或濒临破裂的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全者应进行手术治疗。
【预后】
高血压急症预后与血压升高水平、是否得到及时正确处理、靶器官损坏程度及其他心血管危险因素存在有关。
（廉哲勋）
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