变异性或痉挛性心绞痛首选用药

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary heart disease），是指冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉痉挛、炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）、栓塞、结缔组织疾病、创伤、先天畸形等统称为冠状动脉性心脏病或冠心病。但由于绝大多数（95%～99%）由冠状动脉粥样硬化引起，因此，临床上常用冠状动脉性心脏病或冠心病来代替冠状动脉粥样硬化性心脏病。1979年WHO将冠心病分为五型：①无症状性心肌缺血；②心绞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。

近年来，临床上提出两种综合征的分类：一是急性冠状动脉综合征，是一组综合征包括不稳定型心绞痛（UA），非ST段抬高性心肌梗死：（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。他们有共同的病理基础，是不稳定的粥样斑块发生变化。如斑块内出血使之迅速增大，斑块破裂或表面破损，局部血小板聚集继而形成血栓，血管发生痉挛等，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致。患者迅速出现胸痛等表现，需紧急处理。二是慢性心肌缺血综合征，与急性冠状动脉综合征相对应，隐匿型冠心病、稳定型冠心病和缺血性心肌病等病症则被列入慢性心肌缺血综合征的范畴。

一、心肌梗死

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变，属冠心病的严重类型。

【诊断】

1．临床表现

（1）先兆：多数患者于发病前数日可有前驱症状，包括乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等，其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。心电图检查，可显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕患者近期内有发生心肌梗死的可能。

（2）症状

①疼痛：为此病最突出的症状。发作多无明显诱因，且常发作于安静时，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天，用硝酸甘油无效。少数患者可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。

②休克：20%患者可伴有休克，多在起病后数小时至1周内发生。患者面色苍白、烦躁不安、皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降＜10．7kPa（80mmHg），甚至昏厥。若患者只有血压降低而无其他表现者称为低血压状态。

③心律失常：75%～95%的患者伴有心律失常，多见于起病1～2周，而以24h内为最多见，心律失常中以室性心律失常最多，如室性期前收缩，部分患者可出现室性心动过速或心室颤动而猝死。前壁心肌梗死易发生束支传导阻滞，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞，室上性心律失常多见于心房梗死。

④心力衰竭：在起病最初几天易发生急性左侧心力衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、烦躁、不能平卧等症状。严重者发生急性肺水肿，可有发绀及咳大量粉红色泡沫痰，后期可有右心力衰竭，右心室心肌梗死者在开始即可出现右侧心力衰竭。

⑤全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后1～2d出现，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。

⑥胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关。

（3）体征

①心脏体征：多可在正常范围内，无特征性，心脏可有轻至中度增大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三心音或第四心音奔马律。10%～20%的患者在起病第2～3天出现心包摩擦音，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种类型心律失常。

②血压：除发病极早期可出现一过性血压增高外，几乎所有患者在病程中都会有血压降低。

2．心电图检查

（1）特征性改变：ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特征。

①在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。

②在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。

③在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。

非ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现有两种类型：①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0．1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。

（2）动态性改变：ST段抬高性心肌梗死。

①超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。

②急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1～2d内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。

③亚急性期：ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。

④恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。

非ST段抬高性心肌梗死中上述的类型①先是ST段普遍的压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒置加深呈对称型，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型②T波改变在1至数个月内恢复。

3．放射性核素检查　是从静脉注入半衰期短的放射性核素，利用心肌细胞对某些核素或其标记物的选择性摄取作用可作心肌显像，协助判断心肌缺血及坏死；或利用核素标记的蛋白或红细胞等短期内不会透过血管壁的物质，来测心室大小及功能。

4．超声心动图　切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

5．实验室检查

（1）起病24～48h后白细胞数增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高。

（2）血清心肌坏死标记物增高。①肌红蛋白起病后2h内升高，12h内达高峰；24～48h恢复正常。②肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）或T（cT－nT）起病3～4h升高，cTnI于11～24h达高峰，7～10d降至正常，cTnT于24～48h达高峰，10～14d降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CKMB升高。在起病后4h内升高，16～24h达高峰，3～4d恢复正常，其增高的程度较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

对心肌坏死标记物的测定应综合评价，如肌红蛋白在AMI后出现最早，也十分敏感，但特异性不强；TnT和TnI出现稍延迟，而特异性很高，在症状出现后6h内测定为阴性则6h后在复查。CKMB虽不如TnT和TnI敏感，但对早期（＜4h）AMI的诊断有较重要价值。

【鉴别诊断】

1．心绞痛　主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。

2．急性心包炎　心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。

3．急性肺动脉栓塞　常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、发绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺型P波、电轴右偏、Ⅰ导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波（＜0．03s）及T波倒置。X线胸片显示肺梗死阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。

4．主动脉夹层动脉瘤　前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。

5．急腹症　急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。

【治疗】

1．监护和一般治疗

（1）监护：临床上疑为心肌梗死先兆或心肌梗死者，应密切观察病情变化。在急性心肌梗死发病后24～48h尤其要密切观察血压、心率、呼吸、神志、疼痛及全身情况，并进行心电监测，必要时还要监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。

（2）休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激解除焦虑。

（3）吸氧：对有呼吸困难和发绀者，最初几日间断或持续鼻管或面罩吸氧。

（4）护理：急性期12h内应卧床休息，若无并发症，24h内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后第4～5天，逐渐增加活动。在最初2～3d，应以流质饮食为主，以后随着症状的减轻逐渐增加，宜少食多餐。

（5）建立静脉通路：保持给药途径。

（6）阿司匹林：无禁忌者服用150～300mg，1／d，3d后改为75～150mg，1／d，长期服用。

（7）解除疼痛

①硝酸酯类：发病早期疼痛及ST段明显抬高时，先给予舌下含服硝酸甘油0．3～0．6mg，继以静脉滴注，开始5～10μg／min，每5～10min增加5～10μg，直至平均压降低10%，但收缩压不低于90mmHg，静脉用2d后，根据病情继续服用硝酸异山梨酯或5－单硝酸异山梨酯制剂。

②镇痛药：如硝酸酯类药物不能使疼痛迅速缓解，应立即应用吗啡，10mg稀释成10ml，每次2～3ml肌内注射。哌替啶50～100mg肌内注射，必要时1～2h再注射一次，以后4～6h可重复使用，注意呼吸功能的抑制。

③β受体阻滞药：使用β受体阻滞药的方案。a．首先排除有心力衰竭、低血压、心动过缓或有房室传导阻滞的患者；b．给予美托洛尔，静脉推注每次5mg，共3次；c．每次推注后观察2～5min，如心率不低于60／min或收缩压低于100mmHg，则停止给药，静脉注射美托洛尔总量为15mg；d．如血流动力学稳定，末次静脉注射后15min，开始改为口服给药，每6h50mg，持续2d，以后逐渐增量100mg，2／d。

2．溶栓治疗

（1）溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0．2mV、肢体导联≥0．1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12h，年龄＜75岁。

（2）溶栓治疗的禁忌证及注意事项：①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）；④可疑主动脉夹层；⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180／110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术或近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；⑨妊娠；⑩活动性消化性溃疡。

（3）溶栓剂的使用方法

①尿激酶：建议剂量为150万U左右，于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h1次，或低分子量肝素皮下注射，2／d。

②链激酶或重组链激酶：建议150万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h1次，或低分子量肝素皮下注射，2／d。

③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0．75mg／kg（不超过50mg），再在60min内静脉滴注0．5mg／kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1　000U／h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60～80s。我国进行的临床试验证实，应用50mg　rt－PA　8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用方法同上，也取得较好疗效。

3．介入治疗

（1）直接PTCA的适应证：①在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12h内或虽超过12h但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA；②急性ST段抬高／Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心源性休克患者，年龄＜75岁，AMI发病在36h内，并且血运重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗；③适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段；④AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12h内完成，可考虑进行PTCA。

（2）补救性PTCA：对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。

（3）溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在7～10d后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。

4．外科治疗　下列患者可考虑进行急症冠状动脉旁路移植手术：施行了溶栓治疗或PTCA后仍有持续的或反复的胸痛；冠状动脉造影显示高危冠状动脉病变；有心肌梗死并发症，如室间隔穿孔或乳头肌功能不全所引起的严重二尖瓣反流。

5．消除心律失常

（1）发生室颤或多形性室速时，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复律，室性心动过速药物治疗不满意时应及早同步直流电复律。

（2）一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，立即给予50～100mg利多卡因静脉注射，每5～10min重复一次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1～3mg／min的速度静脉滴注维持。如有反复可静脉应用胺碘酮，10min内注射150mg，然后1mg／min维持6h，继续0．5mg／min维持。

（3）对缓慢型心律失常可用阿托品0．5～1mg肌内或静脉注射。

（4）房室传导阻滞发展到二度或三度，伴有血流动力学障碍者：宜用人工心脏起搏器做临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。

（5）室上性快速心律失常：常用维拉帕米、地尔硫、美托洛尔、洋地黄制剂和胺碘酮等不能控制时，可考虑用同步直流电复律。

6．控制休克　根据休克纯属心源性，或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素存在，应分别处理。

（1）补充血流量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或5%～10%葡萄糖静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH2O，肺小动脉楔压＞15～18mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血流量的禁忌。

（2）应用升压药：补充血流量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示血管张力不足，可用多巴胺起始剂量3～5μg／（kg·min）静脉滴注，或去甲肾上腺素2～8μg／min，亦可选用多巴酚丁胺［起始剂量为3～10μg／（kg·min）。

（3）应用血管扩张药：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠15μg／min开始，每5min逐渐加量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20μg／min开始，每5～10min增加5～10μg／min直至左室充盈压下降。

（4）其他：治疗休克的其他措施，包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。有条件的医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后做选择性冠状动脉造影，随即施行介入治疗或主动脉－冠状动脉旁路移植手术，可挽救一些患者的生命。

7．右室梗死的处理　右胸导联（尤为V4R）ST段抬高≥0．1mV是右室梗死最特异的改变。右室梗死引起右心力衰竭伴低血压，而无左侧心力衰竭的表现时，需积极扩容治疗，若补液1～2L血压仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺。在合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应时，应予临时起搏以增加心排血量。右室梗死时也可出现左心功能不全引起的心源性休克，处理同左室梗死时的心源性休克。下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿药。

8．其他治疗

（1）抗血小板治疗

①阿司匹林：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150～300mg／d，首次服用时应选择水溶性阿司匹林，或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3d后改为小剂量50～150mg／d维持。

②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定作用机制不同于阿司匹林，主要抑制ADP诱导的血小板聚集。口服24～48h起作用，3～5d达高峰。开始服用的剂量为250mg，每日2次，1～2周后改为250mg，每日1次维持。多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者及与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。该药的主要不良反应是中性粒细胞及血小板减少，应用时须注意经常检查血象，一旦出现上述副作用应立即停药。

氯吡格雷是新型ADP受体拮抗药，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg／d维持。

（2）抗凝治疗：急性心肌梗死的患者，若无抗凝治疗的禁忌证，可考虑应用肝素或低分子肝素抗凝。

（3）血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素受体阻滞药：有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心肌梗死的病死率，减少充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，都可选用。给药时应从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量。

（4）降脂药：他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，应早期应用。

（5）钙拮抗药：对频发变异型心绞痛将发展为急性心肌梗死，或急性心肌梗死后反复发作血管痉挛引起心绞痛伴有ST段抬高者，是应用非二氢吡啶类钙拮抗药的指征。

（6）极化液疗法：氯化钾1．5g、普通胰岛素8U加入10葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1～2次，1～2周1个疗程。

（7）促进心肌代谢的药物：维生素C、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、维生素B6等加入5%或10%葡萄糖液中缓慢静脉滴注，1／d，2周1个疗程。

9．并发症的治疗　并发栓塞时，用溶解血栓或抗凝疗法。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林等治疗。并发心室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全或室壁瘤，都可导致严重的血流动力学改变或心律失常，宜积极采用手术治疗。这些患者多处于循环功能不全状态，先辅助循环改善循环情况，同时进行必要的手术治疗。

10．恢复期处理　出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验、核素或超声左心室射血分数测定、选择性冠状动脉造影，有助于选择进一步治疗措施和康复治疗。患者出院仍应注意休息，应加强对患者的随访。

11．急性非Q波性和非ST段抬高性心肌梗死的处理　非Q波性和非ST段抬高性心肌梗死的住院期间病死率较低，但再梗死率、心绞痛再发生率则较高，两者治疗的原则基本相同，但不推荐应用溶栓疗法。其中低危组（无并发症、血流动力学稳定、不伴反复胸痛者）以阿司匹林和氯吡格雷加用肝素尤其是低分子肝素治疗为主；中危险组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm上下者）和高危险组（并发心源性休克、肺水肿或持续性低血压）则以介入治疗为首选。其余治疗原则同上。

【预后】

预后与梗死范围的大小，侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。自开展溶栓疗法和介入治疗等心肌再灌注治疗以来，病死率明显下降。死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率尤高。非ST段抬高性心肌梗死近期预后虽佳，但长期预后则较差，可由于相关冠状动脉进展至完全阻塞或一度再通后，再度阻塞，以致再梗死或猝死。

二、心绞痛（Angina）

（一）稳定型心绞痛（Stable angina）

冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等常见的诱因。发病机制为冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

【诊断】

1．临床表现

（1）症状：以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下。

①性质：心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非“绞痛”，也非刀割样、尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或电样痛、或昼夜不停的胸闷的感觉。在少数患者可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧缩感，很少为体位改变或呼吸所影响。

②部位：疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近部位，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上，有手掌大小范围，仅用一手指的指端来指示者极少。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可位于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区。

③时限：1～15min，多数3～5min，偶尔达30min，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，疼痛持续仅数秒或不适感持续整天或数天者均不似心绞痛。

④诱发因素：以体力劳累为主，其次为情绪激动。晨间痛阈低，轻微活动如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。

⑤硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油如有效，心绞痛应于1～2min内缓解。

（2）体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

2．辅助检查

（1）心脏X线检查：可无异常发现，如已伴有缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。

（2）心电图检查：静息时心电图示约50%患者心电图是正常的，或只有轻微的ST－T改变，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。

心绞痛发作时心电图：①ST段改变，以R波为主的导联上，ST段呈缺血型下移；②T波改变，以R为主的导联T波高耸或T波低平、双相或尖锐倒置；③可伴有U波倒置。若原来已有ST－T改变，发作时可使这些改变更加显著。上述图形改变是暂时性的，在心绞痛缓解后，多能恢复到发作前的形态。

如在静息状态下未见心肌缺血表现时，还可进行动态心电图记录和心脏负荷试验。对不能进行运动试验的患者还可以用药物负荷试验，包括双嘧达莫试验、腺苷试验、阿托品试验等，麦角新碱试验用于诊断冠状动脉痉挛。

（3）放射性核素检查：是一项无创性检查，主要包括心肌灌注显像、心肌代谢显像、核素心室显像等。心肌灌注显像常用201　Tl静脉注射使正常心肌显影而缺血或坏死区不显影的“冷点”显像法和用99mTc－MIBI静脉注射使新近坏死的心肌显影而正常心肌不显影的“热点”显像法。也可用201　Tl或99mTc－MIBI作指示剂结合运动或药物负荷试验，查出静息时心肌无明显缺血的患者。用113mIn、99mTc标记红细胞或白蛋白行血池显影有助于了解室壁运动、心室射血分数等。

（4）冠状动脉造影检查：冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化病变最有价值的有创性检查手段。选择性冠状动脉造影可分别显影出左、右冠状动脉至直径小到100μm的分支，从而观察到冠状动脉的阻塞性病变。

（5）其他检查：超声心动图检查可通过观察心室壁的运动、心室的射血分数等来判断心肌缺血，也可以进行运动、双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等负荷试验来进一步判断。近年来发展的心肌超声造影可了解心肌的血流灌注情况；冠状动脉内超声显像通过将微型探头送入冠状动脉，可取得冠脉的超声切面像，不但显示管腔的狭窄情况，还能了解冠脉壁的病变情况。此外，多排探测器螺旋X线计算机断层显像（MDCT）冠状动脉三维重建，磁共振冠状动脉造影等也已用于冠状动脉病变的诊断。

【鉴别诊断】

1．X综合征　又称“微血管性心绞痛”。以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分患者超声心电图可示节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可见心肌灌注减低和再分布征象。但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢、冠状动脉血流储备降低。治疗反应不稳定但预后良好。

2．心脏神经官能症　本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较长久的隐痛，患者常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。

3．急性心肌梗死　本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含服硝酸甘油多不能缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可有心肌梗死时心电图和心肌损伤标志物的改变。

4．心肌桥　冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的胸痛，心律失常，甚至心肌梗死或猝死。冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象。血管内超声更能准确地反映出心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。

5．其他疾病引起的心绞痛　包括严重的主动脉瓣病变、风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病肥厚心肌相对缺血、先天性冠状动脉畸形等引起的心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。

6．肋间神经痛　本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走行处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

【治疗】

1．发作时的治疗

（1）休息：发作时立即停止活动，一般患者在休息后症状即可消除。

（2）药物治疗：心绞痛发作当时，可给予作用较快的硝酸酯制剂。此类药物可以扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量，扩张外周血管，减少静脉回流心脏的血量，从而减低心脏前、后负荷和心肌的需氧量。

①硝酸甘油：可用0．3～0．6mg，舌下含化，1～2min即开始起作用，约30min后作用消失，大部分在3min内见效。

②硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。

上述药物应用的同时，可考虑用镇静药。

2．缓解期治疗

（1）一般治疗：平时应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。

（2）硝酸酯制剂

①硝酸异山梨酯：口服硝酸异山梨酯3／d，每次5～20mg，服用30min起作用，持续3～5h，缓释制剂药效可维持12h，可用20mg，2／d。单硝酸异山梨酯，多为长效制剂，20～50mg，每日1～2次。患青光眼、颅内压增高、低血压者不宜选用本类药物。

②5－单硝酸异山梨酯：是新型长效硝酸酯类药物，无肝脏首关效应，生物利用度几乎100%。2／d，每次20～40mg。

③长效硝酸甘油制剂：硝酸甘油持续而缓慢释放，口服30min后起作用，持续可达8～12h，可每8h服用1次，每次2．5mg，用2%硝酸甘油或皮肤贴片涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，可预防夜间心绞痛发作。

（3）β受体阻滞药：机制是阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。

常用制剂：①美托洛尔（倍他乐克），每次12．5～25mg，每日2～3次；②阿替洛尔（氨酰心安），每次12．5～25mg，每日1～2次；③比索洛尔（康忻），2．5～5mg，1／d。

心绞痛同时伴有重度心力衰竭、休克、窦性心动过缓、二度以上房室传导阻滞时禁用β受体阻滞药，支气管哮喘及严重阻塞性肺气肿须慎用或禁用。停用此类药物宜逐步减量，以免突然停药有诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常的可能。

（4）钙离子拮抗药：此类药物抑制钙离子进入心肌内，也抑制心肌细胞兴奋－收缩耦联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张外周血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

常用制剂。①硝苯地平（心痛定），对变异性心绞痛解除冠脉痉挛效果好。一般从10mg，3／d开始。该药也可舌下含服，5～10mg，3～5min起效，适于心绞痛发作伴高血压而服硝酸甘油不能缓解者。非洛地平（波依定）、氨氯地平（络活喜）属第二代钙拮抗药，扩张冠状动脉及周围血管，用于心绞痛的治疗，常用剂量每次5～10mg，1／d。②地尔硫（合心爽）用于各种心绞痛，对变异性心绞痛效果好，口服剂量30mg，每6～8h1次，其缓释制剂90mg，1／d。③维拉帕米（异搏定）是最早使用的钙拮抗药，对心绞痛有效，但国内偏重于用来治疗肥厚型心肌病和室上性心律失常。

（5）抗血小板制剂：①阿司匹林目前建议常用剂量75～300mg，1／d；②氯吡格雷75mg，1／d。一般在使用阿司匹林有绝对禁忌证时口服。

（6）代谢类药物：临床已证实曲美他嗪单用或与其他药物合用治疗稳定型心绞痛有效，该药物通过改善缺血心肌的代谢起作用，无血流动力学影响。

（7）中医中药治疗：目前以“活血化瘀”法和“祛痰通络”法最常用。此外，针灸或穴位按摩治疗也可能有一定疗效。

（8）调脂药物：调脂药物在治疗冠状动脉粥样硬化中起重要作用。羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制药（又称他汀类药物），为新一类最有效的调脂药物，本类药物不仅有调脂作用，其在稳定动脉粥样斑块、防止斑块破裂、继发出血、血栓形成方面发挥着重要作用。

各种他汀类药物剂量为：洛伐他汀20～80mg，辛伐他汀10～80mg，普伐他汀10～40mg，氟伐他汀20～40mg，阿托伐他汀10～40mg。除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均为晚上一次口服。

3．介入治疗　以往的临床观察显示，经球囊导管心肌血运重建术与药物疗法相比能使患者的症状迅速改善、生活质量提高，但是心肌梗死的发生和病死率无显著差异。随着新技术的出现，尤其是新型支架特别是药物洗脱支架及新型抗血小板药物的应用，介入治疗可明显降低患者的心肌梗死发生率和病死率。

4．外科手术治疗　主要是施行主动脉－冠状动脉旁路移植手术或内乳动脉远端－冠状动脉吻合术。本手术目前在冠心病发病率高的国家中已成为最普通的择期性心脏外科手术，对缓解心绞痛有较好的效果。本手术适应证：①冠状动脉多支病变，尤其是合并糖尿病的患者；②冠状动脉左主干病变；③不适合于行介入治疗的患者；④心肌梗死后合并室壁瘤需要进行室壁瘤切除的患者；⑤狭窄的远端管腔要通畅血管供应区要有存活心肌。

5．运动锻炼疗法　适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。

【预后】

主要的不良结局是不稳定型心绞痛、心肌梗死、心肌再梗死及心律失常所致的猝死。决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左主干病变、左前降支近端病变或三支病变提示预后不良。

（二）不稳定型心绞痛（Unstable angina）

与稳定型心绞痛的差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量下降，如斑块内出血、斑块纤维冒出现裂隙、表面上有血小板聚集及刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽可因负荷诱发，但劳力负荷中止后，胸痛不能缓解。

【临床表现】

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一。

1．原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。

2．1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。

3．休息状态下发作的心绞痛，或较轻微活动即可诱发，发作时表现ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

此外，由于贫血、感染、甲状腺功能亢进、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。

【治疗】

1．治疗原则　不稳定型心绞痛是严重的、具有潜在危险性的病症，随时有发展为急性心肌梗死的可能。因此大部分不稳定型心绞痛患者应住院，并立即开始抗心肌缺血治疗。

2．一般治疗　卧床休息1～3d，床边24h心电监测，有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5～10mg，皮下注射，如有必要应重复检测心肌坏死标记物。

3．药物治疗

（1）硝酸酯类制剂：硝酸酯类药物可选择口服，舌下含服，经皮肤或静脉给药，用短效或长效制剂。在最初24h的治疗中，静脉内应用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作。可从5～10μg／min的剂量开始，持续滴注。每5～10min增加10μg／min，直至症状缓解或出现明显的不良反应（头痛或低血压，收缩压为90mmHg或比用药前的收缩压下降30mmHg）。静脉应用硝酸甘油的患者症状消失24h后，就可用口服制剂或应用皮肤贴剂。

（2）β受体阻滞药：可用于所有无禁忌证的不稳定型心绞痛的患者，可减少心肌缺血发作和心肌梗死的发生。在已服用硝酸酯类或钙离子拮抗药仍发生不稳定型心绞痛的患者，加用β受体阻滞药可减少有症状和无症状心肌缺血发作的频度和持续时间。

（3）钙离子拮抗药：治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗药效果最好。本药能有效减轻心绞痛症状，但大规模临床试验表明，其应用于不稳定型心绞痛，不能预防急性心肌梗死的发生或降低病死率。

（4）抗血栓药物

①肝素：静脉注射肝素治疗不稳定型心绞痛有效。肝素的推荐剂量是先给予80U／kg静脉注射，然后以18U／（kg·h）的速度静脉滴注维持，治疗中需要注意开始用药或调整剂量后6h测定部分激活凝血酶时间（APTT），根据APTT调整肝素用量，APTT控制在45～70s。

②低分子肝素：可皮下应用，不需要实验室监测，临床观察表明，低分子肝素较普通肝素有疗效肯定、使用方便的优点，临床常用剂量，依诺肝素40mg、那曲肝素0．4ml或法安明5　000～8　000U，皮下注射，每12h／次，通常急性期用5～6d。

③阿司匹林：用量为75～325mg／d。

④二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗药：氯吡格雷和噻氯匹定能拮抗血小板ADP受体，从而抑制血小板聚集，可用于对阿司匹林不能耐受的患者的长期口服治疗，氯吡格雷初始剂量300mg，以后75mg／d维持；噻氯匹定起效慢且副作用多，已少用。

⑤血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体阻滞药：阿昔单抗是直接抑制糖蛋白Ⅱb／Ⅲ受体的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是患者进行介入治疗时，该药多能有效的与血小板表面的糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集，一般使用方法是先静脉注射冲击量0．25mg／kg，然后10μg／（kg·h）静脉滴注12～24h。

4．冠状动脉血管重建治疗　对于个别病情严重，保守治疗效果不佳，可行冠状动脉造影介入治疗或外科手术治疗。对绝大多数不稳定型心绞痛患者，尤其经积极药物治疗而症状控制不满意、ST段持续性压低、心肌钙蛋白增高者，应尽早（48h内）进行冠状动脉造影介入治疗或外科手术治疗。

【预后】

大约30%的不稳定型心绞痛患者，在发作后3个月内可能发生心肌梗死。住院期间不稳定型心绞痛的死亡危险，介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间。预后较差和不良心脏事件的发生危险性高的是那些年老的、尽管应用药物治疗仍有持续性静息型胸痛的患者。24h连续心电监测发现心肌缺血、就诊时心电图有明显的ST－T变化者，同样提示不良预后。

（廉哲勋）