正常时心包腔内压力低于大气压,也低于心房压和心室舒张压,吸气时呈轻度负压,呼气时近于正压。心包容量较心脏容量大10%~20%,使它能够适应生理性心脏容量的变化,急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液不致影响心包内压力。当渗液迅速积聚和(或)渗液量超过一定的水平时,心包内压力即急剧上升,妨碍心室舒张和充盈,使心搏量降低,动脉收缩压下降。同时,心包内压力增高也影响血液回流到右心,使静脉压升高,这些改变构成了急性心脏压塞(Acute pericardial tamponade)的临床表现。
【诊断】
1.临床表现
(1)症状:呼吸困难是急性心脏压塞时最突出的症状。患者呈端坐呼吸、呼吸表浅而快,身躯前倾,面色苍白,可伴有发绀征象。呼吸困难是由肺淤血、肺或支气管受压而引起。也可因压迫气管、食管而出现干咳、声音嘶哑和吞咽困难。
(2)体征
①颈静脉怒张,静脉压显著增高。
②血压下降:动脉收缩压下降,舒张压不变,脉压减少,可出现休克征象。
③奇脉:为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多,伴有脉搏减弱或消失。
2.辅助检查
(1)化验检查:取决于原发病,感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。
(2)X线检查:可提示心包渗液的存在,一般渗液量>250ml时,才能见到心脏阴影普遍性向两侧增大,心脏搏动减弱或不见,尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据,可与心力衰竭相区别。
(3)心电图:急性心脏压塞的心电图异常改变包括急性心包炎和心包积液者。
①电交替:发生电交替是心脏压塞的一个更突出的表现。表示心脏在心包腔内摆动。QRS波群的电交替形式可以呈2∶1或3∶1。电交替通常仅限于QRS波群,但P波、QRS波群和T波的电交替偶可见于严重的心脏压塞中。
②QRS波群低电压:推测为心包渗液的电短路作用。
③常有窦性心动过速。
(4)超声心动图:有助于证实心包积液的存在和程度,应考虑在心包穿刺术之前进行。正常心包腔内可有20~30ml起润滑作用的液体,超声心动图常难以发现,如在整个心动周期均有心脏后液性暗区,则心包腔内至少有50ml液体,可确定为心包积液。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。心脏压塞的特征为右心房和右心室舒张期塌陷;吸气时右心室内径增大、左心室内径减少、室间隔左移、心脏摆动等。
(5)心包穿刺:可以①证实心包积液的存在,检查其外观和进行有关的实验室检查,如细菌培养、寻找肿瘤细胞、渗液的细胞分类和生化检查;②解除心脏压塞症状;③心包腔内注入抗生素、化疗药物。
(6)心包活检:主要指征为病因不明而持续时间较长的心包积液,可以通过心包组织学、细菌学等检查以明确病因。
【鉴别诊断】
一般根据临床表现、X线检查、心电图、超声心动图检查,作出心脏压塞的诊断并不困难,但往往不能明确其病因,此时需结合各急性心包炎病因类型的特征,以及心包穿刺、心包活检等进行诊断。主要病因类型有以下几种。
1.急性非特异性心包炎 病因不明,病毒感染和感染后发生的过敏反应,可能是主要病因。起病多急骤,表现为心前区痛,呈较剧烈的刀割样痛,有发热、呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。心包积液一般为小量或中等量,为浆液纤维蛋白性,很少产生心脏压塞,如心包下心肌广泛受累,可称为急性心包心肌炎。本病能自行痊愈,但多次反复发作,皮质类固醇能有效地控制症状。
2.结核性心包炎 通常是由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床表现包括结核的全身反应,如发热、软弱、疲乏等和心包渗液体征,而心前区痛和心包摩擦音较为少见。心包渗液为中等或大量,呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断和抗结核治疗对于防止转变为缩窄性心包炎甚为重要。
3.肿瘤性心包炎 心包的原发性肿瘤主要为间皮瘤,较少见。转移性肿瘤较多,主要来自支气管和乳房的癌肿,淋巴瘤和白血病也可侵犯心包。临床表现为心包摩擦音、心包渗液体征。渗液抽出后有迅速产生,呈血性,引起心脏压塞等。心包渗液中寻找肿瘤细胞,可以确诊,预后极差。
4.化脓性心包炎 主要致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌、肺炎球菌等。原发感染以肺炎、脓胸、纵隔炎、败血症为多见,心包渗液为浆液纤维蛋白性,然后转为脓性。临床征象有高热、毒血症,可有心脏压塞。心包穿刺是诊断本病的主要措施,应用有效抗生素和做心包切开引流术能使预后大为改善。
5.心脏损伤综合征 可发生在心脏直视或非直视手术后,急性心肌梗死后(Dressler综合征),心脏创伤后,症状一般在心脏损伤后两周或数月出现,常反复发作,每次发作为1~4周。临床表现为发热,有急性心包炎、胸膜炎、肺部炎症的征象,伴有肌肉痛、关节痛、血白细胞增加、血沉加快等,心包炎为纤维蛋白性渗液。本病有自限性,一般只需休息和对症治疗,皮质类固醇对消除症状甚为有效。本综合征发病机制不清楚,可能为心脏损伤后引起的自身免疫过程。
【治疗】
各种心包炎如出现压塞征象,均应行心包穿刺排液或心包切开引流以缓解症状。
【预后】
急性心脏压塞如不及时处理,可出现急性循环衰竭、休克甚至死亡。其预后取决于是否及时治疗及病因。
(廉哲勋)
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