上消化道穿孔

上消化道穿孔（upper gastrointestinal perforation）的常见原因是胃及十二指肠溃疡穿孔（perforation of gastroduodenal ulcers），急性穿孔较常见，是溃疡病的严重并发症之一，急性穿孔后，胃及十二指肠内容物流入腹腔，引起急性腹膜炎。微小穿孔或穿孔很快被周围网膜堵塞，尤其是空腹时污染范围仅限于右上腹，这种穿孔称为亚急性穿孔。位于胃和十二指肠后壁的溃疡在向深部发展时，多逐渐与周围组织形成粘连，表现为慢性穿孔。胃癌引起穿孔相对少见，预后差。

【诊断】

1．临床表现

（1）症状：多有长期溃疡病史和近期加重史。典型的溃疡急性穿孔表现为骤发的上腹痛，十分剧烈，如刀割或烧灼样，呈持续性或阵发性加重。疼痛初始部位多在上腹或剑突下部，迅即延及全腹而以上腹为重，有时伴有肩部或肩胛部牵涉性痛。由于腹痛，患者面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉率快、呼吸浅。常伴有恶心、呕吐。

（2）体格检查：查体时可见患者仰卧拒动，急性痛苦面容，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈木板样强直。因肝前腹膜下有气体存在，叩诊肝浊音界缩小或消失。腹腔积液较多时，可叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。

2．辅助检查

（1）X线检查：立位腹部X线检查约80%患者有右膈下游离气体，是诊断的可靠依据。若X线检查未见气腹，亦无肠麻痹征象，应结合临床表现，考虑是否符合亚急性穿孔。

（2）实验室检查：血化验检查白细胞总数和中性粒细胞数均增高，腹腔穿刺的液体显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，即为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。

【鉴别诊断】

1．急性胰腺炎　腹痛发作不如溃疡穿孔者急骤，腹痛有一个由轻转重的过程。腹痛多位于上腹偏左并向背部放散，腹肌紧张程度也较轻。血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，腹部X线检查膈下无游离气体。

2．急性胆囊炎　胆绞痛发作以阵发性为主，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。

3．急性阑尾炎　溃疡穿孔后胃及十二指肠内容物可沿升结肠旁沟或小肠系膜根部流至右下腹，引起右下腹腹膜炎症状和体征，易被误诊为急性阑尾炎穿孔。但阑尾炎症状一般较轻，发病时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹部为主。

【治疗】

1．非手术治疗　约50%的溃疡穿孔可自行闭合或经非手术治疗而闭合。非手术治疗的适应证：

（1）临床症状轻，腹膜炎体征趋于局限。

（2）空腹穿孔，估计漏至腹腔的胃肠内容物有限。

（3）溃疡病本身无根治性治疗的适应证。

（4）全身状态差，不能耐受手术和麻醉者。

非手术治疗方法主要是持续胃肠减压，维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养支持，全身应用抗生素等。非手术治疗期间必须严密观察患者的症状和腹部体征的变化，如治疗6～8h病情无好转或加重，应及时考虑手术治疗。用泛影葡胺等水溶性造影剂行胃及十二指肠造影检查，有助于判断穿孔是否闭合。

2．手术治疗

（1）穿孔修补术：修补穿孔，中止胃肠内容物继续外漏，同时彻底清除腹腔内污染物，可使穿孔很快愈合。适用于一般状态差，穿孔时间超过12h，腹腔内炎症重，估计根治手术风险比较大的患者。

（2）根治性手术：优点是手术同时解决了穿孔和原发病两个问题。若患者一般状态较好，穿孔在12h以内，腹腔感染较轻，无重要内脏器官严重疾病，可考虑根治性手术。术式主要包括胃大部切除术、穿孔修补加迷走神经切断术、穿孔修补迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术。

（孔心涓）