一、幽门梗阻
幽门是消化道最窄的部位，因此容易发生梗阻。幽门梗阻（Pyloric obstruction）最常见的原因由消化性溃疡引起，可分为：①痉挛性，由幽门括约肌反射性痉挛引起；②水肿性，幽门附近溃疡炎症水肿所致；③瘢痕性，较常见，在溃疡愈合过程中形成过多的瘢痕，造成幽门狭窄，多为永久性梗阻，常需手术治疗。幽门部胃癌也可引起幽门梗阻。
【诊断】
1．临床表现
（1）上腹痛：上腹部疼痛逐渐加重，且失去溃疡疼痛的节律性，以清晨腹痛为重。
（2）呕吐：是幽门梗阻最突出的症状，其特点是呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，一次可达1000～2000ml，呕吐物多为隔夜食物，伴有酸臭味，不含胆汁。呕吐后患者自觉腹胀明显缓解，因此，患者常自己诱发呕吐，以缓解症状。
（3）体征：患者营养状态不良，上腹部隆起，可见胃型，有时可见自左肋下向右腹的蠕动波，振水音阳性。
2．辅助检查
（1）实验室检查
①血常规：可发现程度不同的贫血。
②血生化检查：钾、钠、氯均低于正常，二氧化碳结合力和pH升高，呈低钾、低氯性碱中毒。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。
③粪便隐血试验：消化性溃疡活动期合并幽门梗阻时可出现粪便隐血阳性。如持续阳性则提示恶变可能。
（2）腹部X线检查：腹部X线平片可见一扩张的胃影且有气液平面，腹部X线检查可发现胃排空障碍，正常情况下，胃内钡剂4h后即可排空，如6h后，钡剂存留超过1／4，即证明有滞留，如24h后尚有钡剂存留，则提示幽门有器质性梗阻。
（3）胃镜检查：对于诊断幽门梗阻，胃镜检查并非必要。但胃镜检查能对幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。胃镜能观察到幽门痉挛、黏膜水肿以及瘢痕狭窄等不同的病理变化，并可以明确溃疡的大小、位置和形态。对可疑恶性的病例，须行活组织检查。
【鉴别诊断】
根据病史、典型的胃潴留表现、胃肠减压时引出大量酸臭液体和食物残渣，诊断并不困难，必要时行腹部X线和胃镜检查。需注意鉴别不同的病因。
1．活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 溃疡疼痛仍然存在，幽门梗阻为间歇性，呕吐剧烈但无胃扩张，少有隔夜食物，非手术治疗后症状可缓解。
2．胃十二指肠溃疡合并瘢痕性幽门梗阻 较常见，慢性溃疡引起黏膜下纤维化，形成瘢痕性狭窄引起的幽门通过受阻，多为永久性梗阻，常需手术治疗。
3．胃癌所致幽门梗阻 患者病程短，胃扩张的程度较轻，胃蠕动波罕见，胃镜检查和活检可明确诊断。
4．十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征、胰腺肿瘤压迫十二指肠等均可以引起十二指肠梗阻，表现为呕吐、胃扩张和胃潴留等，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡剂或内镜检查可明确梗阻性质和部位。
【治疗】
1．内科治疗
（1）持续、有效的胃肠减压：迅速解除胃潴留，缓解症状。
（2）纠正体液和电解质紊乱：由于丢失胃液多，存在不同程度的碱中毒。给予补液纠正脱水，待尿量增加后补氯化钾，低钾性碱中毒严重者，每日应补充6～8g的氯化钾。
（3）全身支持治疗：改善营养状况，纠正贫血及低蛋白血症。
2．外科治疗
（1）适应证：主要是瘢痕性幽门梗阻。
（2）手术方式：①胃大部切除术，国内常用，为首选术式；②迷走神经切断加胃窦部切除；③胃空肠吻合：主要适用于胃酸低、全身状况差的老年人。
（孔心涓）
二、肠 梗 阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻（mechanical intestinal obstruction）。肠梗阻的病因和类型很多，按梗阻的原因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻和原因不明的假性肠梗阻；按肠壁血运有无障碍可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻；按梗阻的部位可分为高位小肠（空肠）梗阻和低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻；按梗阻的程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。肠梗阻作为常见的外科急腹症之一，需要早期作出诊断和处理，诊治的延误使病情加重，严重时可危及患者的生命。
【诊断】
1．临床表现 各种类型肠梗阻虽有不同的病因，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，其共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排气、排便。
（1）症状
①腹痛：腹痛是机械性肠梗阻最先出现的症状，是由于梗阻部位以上的肠管内容物不能向下运行，肠管剧烈蠕动所致，腹痛呈阵发性绞痛。单纯性肠梗阻时腹痛有逐渐加重、再由重减轻的过程。麻痹性肠梗阻的腹胀明显，腹痛不明显，阵发性绞痛少见。
②呕吐：是机械性肠梗阻的主要症状之一。高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐物为胃及十二指肠内容物，低位梗阻的呕吐出现晚，初期为胃及十二指肠内容物，后期则为粪样的肠内容物。如肠系膜血管有绞窄，呕吐物为棕褐色或血性。
③腹胀：发生在腹痛之后，程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹。
④停止自肛门排气排便：肠内容物运送受阻，不能排出体外，故肛门停止排气排便。但不完全性肠梗阻时，排气排便现象不完全消失。
（2）体征：机械性肠梗阻时常见胃肠型和蠕动波。单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，绞窄性肠梗阻除有固定的压痛外，可有腹膜刺激征。腹腔有渗液时，移动性浊音可阳性。机械性肠梗阻时听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。
2．辅助检查
（1）X线检查：对肠梗阻诊断有帮助的X线检查是腹部平片和钡灌肠。直立位腹部平片可见胀气肠袢和液气平面。空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈“鱼骨刺”样，回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面。结肠可显示结肠带。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的患者，但在小肠梗阻或绞窄性肠梗阻时禁用，以免加重病情。应用水溶性碘制剂做造影检查，如50%泛影葡胺50～100ml，用于病情危重的小肠梗阻患者，因其不被肠道吸收、排空较快，可通过较细肠腔。
（2）实验室检查：晚期梗阻的患者可出现水、电解质和酸碱平衡失调，引起一系列生化改变。
【治疗】
1．基础治疗 无论非手术治疗或手术治疗，均需进行基础治疗。
（1）持续、有效的胃肠减压：多用鼻胃管（Levin管）减压。主要目的是减少胃肠道积留的液体、气体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血液循环的恢复，减轻肠壁水肿。
（2）纠正体液和电解质紊乱：水、电解质紊乱和酸碱失衡是急性肠梗阻最突出的生理紊乱，应及早给予纠正。在无重要脏器功能障碍的情况下，最初的输液速度可稍快些，但需做尿量监测，必要时监测中心静脉压。
（3）抗感染治疗：肠梗阻后，肠壁循环有障碍，肠黏膜屏障功能受损引起肠道细菌移位，同时肠道内的细菌亦可迅速繁殖。腹胀时膈肌升高，引起肺部气体交换与分泌物的排出受影响，易发生肺部感染。通常选用广谱头孢菌素以及抗厌氧菌的甲硝唑等。
2．手术治疗 手术是治疗肠梗阻的一个重要措施，大多数的情况下肠梗阻需要手术来解决。手术的目的是解除梗阻去除病因。手术的方式可根据患者的情况、梗阻的部位及病因加以选择。常用的术式有单纯解除梗阻的手术、肠切除术、肠造口或肠外置术等。
（孔心涓）
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