急性胰腺炎（Acute pancreatitis）是一种胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎症，临床症状轻重不一，轻者有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。重者胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，病死率高。常见病因有胆道疾病、酗酒和暴饮暴食等。病理分为急性水肿型胰腺炎及急性出血坏死型胰腺炎两型。临床上分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎两类，可有胰腺脓肿、假性囊肿等并发症。
【诊断】
1．临床表现 急性胰腺炎临床表现轻重不一。出血坏死型临床表现比水肿型严重，常伴有休克及多种并发症。
（1）症状
①腹痛：为本病的主要症状，大多为突然发作，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。
②发热：大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在3～5d可自退；出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。
③恶心、呕吐与腹胀：起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。
④黄疸：较少见，于发病后第2～3天可出现轻度黄疸，数天后即消退，此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆管结石或感染所致。
⑤休克：仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。
（2）体征：急性水肿型患者体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。
2．辅助检查
（1）血象：多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩血细胞比容可达50%以上。
（2）淀粉酶测定：血淀粉酶一般在发病后8h开始升高，48～72h下降，3～5d恢复正常。血清淀粉酶超过正常值3倍有重要诊断价值。血淀粉酶升高程度与病情轻重并不一致。尿淀粉酶在发病后8～12h开始升高，维持时间较长，连续增高时间可达1～2周。
（3）C－反应蛋白（CRP）：在胰腺坏死时CRP明显升高。
（4）血清脂肪酶测定：常在起病后48～72h开始增高，可持续1～2周。正常值为0．2～0．7U%，急性胰腺炎时常超过1．5U%。
（5）生化检查及其他：血糖升高，多为暂时性；血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。出血坏死型血钙降低，低于1．75mmol／L提示预后不良；如患者发生低氧血症，动脉血氧分压少于7．98kPa（60mmHg），则需注意并发成人呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST段的异常改变。
（6）X线腹部平片、B超与CT扫描：X线平片检查可观察有无肠麻痹，并有助于排除其他急腹症。B超检查及CT扫描观察胰腺的大小和形态，可发现有无假性囊肿、脓肿。
3．诊断 病前有饱餐等诱因，并剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐发热等临床症状，上腹有压痛、无腹肌紧张，血清或尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症，则可诊断轻症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。
有下列表现应考虑重症急性胰腺炎：①临床症状，烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；②体征，腹肌强直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征；③实验室检查，血钙显著下降2mmol／L或以下，血糖＞11．2mmol／L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
【鉴别诊断】
1．急性胆管疾病 胆管疾病常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背部放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆管疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。
2．急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
3．消化性溃疡穿孔 有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线腹部透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。
4．急性心肌梗死 可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。
5．急性肠梗阻 特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或肛门停止排便排气。腹部X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
6．其他 需注意与肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。
【治疗】
轻症急性胰腺炎的治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意补充热量；④止痛治疗；⑤抗生素：如疑合并感染，选用1～2种抗生素；⑥抑酸治疗：H2受体拮抗药或质子泵抑制药。
重症急性胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述措施还应采取下列综合治疗措施。
1．内科治疗
（1）监护：有条件应安置在重症监护病房（ICU），密切监测血压、血氧、尿量等。
（2）维持水电解质平衡，保持血容量：重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。
（3）营养支持：早期采用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早过渡到肠内营养（EN）。
（4）抗生素：重症胰腺炎常规使用抗生素，预防胰腺坏死合并感染。原则是对肠道移位细菌敏感的抗生素；对胰腺有较好渗透性的抗生素，如第三代头孢菌素、亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物，后期注意有无合并真菌感染。
（5）减少胰液分泌：生长抑素及其类似物。生长抑素250μg，静脉注射，以后每小时250μg，持续静脉滴注，持续3～7d。
（6）抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期，如抑肽酶、加贝酯等。
2．内镜下Oddi括约肌切开术 对胆源性胰腺炎，可解除胆管梗阻，起到治疗和预防急性胰腺炎发展的作用，应尽早在起病后48～72h进行。
3．中医中药
4．外科治疗
（1）腹腔灌洗。
（2）手术适应证：①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②重症胰腺炎经内科治疗无效者；③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④胆源性胰腺炎不适合或无条件行EST者。
【预后】
轻症急性胰腺炎预后较好，多在1周内恢复。重症急性胰腺炎病情凶险，预后较差，病死率30%～60%。
（赵清喜）
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