急性再生障碍性贫血是再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA，以下简称再障）的一个类型，根据病因分为原发性和继发性两类，前者病因不能确定，继发因素包括药物或化学物品、病毒感染、放射因素和免疫因素等。急性再生障碍性贫血是造血系统疾病的急重症之一，起病急，重症感染和广泛出血为突出临床表现，外周血全血细胞减少，骨髓造血功能衰竭。本病虽为良性血液病，但病死率高。
【诊断】
1．临床表现 急性再生障碍性贫血起病急，常以感染发热、出血和贫血为主要临床表现。
（1）感染发热：由于粒细胞缺乏，感染发热是急性再障的主要临床表现。感染病原菌以细菌最常见，病毒及真菌感染次之，卡肺囊虫等其他病原菌感染也时有发生。感染部位以呼吸道最为常见，严重者出现败血症。由于粒细胞缺乏，感染部位难以形成脓细胞，因此，急性再障患者合并感染时通常局部症状不明显。革兰阴性菌和真菌感染时常伴有发冷及寒战。
（2）出血：由于血小板明显减少，急性再障患者常常出现皮肤黏膜出血，表现为鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点或瘀斑，胃肠道出血表现为呕血、黑粪等。重者常因颅内出血或其他内脏出血而死亡。
（3）贫血：由于红细胞寿命远远长于血小板和粒细胞，因此，急性再障患者发病早期贫血症状并不突出，但是随着时间的推移，贫血呈进行性加重，每天血红蛋白减少的速度大约为1／120，合并大出血时贫血将快速加重，患者常表现为乏力、心慌、头晕等症状。
（4）肝脾和淋巴结不大：急性再障患者肝脾和淋巴结不大，这是和急性白血病等其他全血细胞减少疾病鉴别的重要阴性体征。
2．实验室检查
（1）外周血：全血细胞减少是急性再障的典型血象。贫血通常为正细胞正色素性，网织红细胞＜1%，绝对数明显减少。白细胞减少，中性粒细胞明显减少或缺乏，淋巴细胞相对增多。血小板明显减少，一般少于20×109／L。
（2）骨髓：骨髓涂片示增生低下，造血细胞（粒系、红系和巨核细胞）减少，非造血细胞（淋巴、单核、巨噬细胞、浆细胞、网状细胞等）增多。骨髓活检造血细胞减少，通常少于正常50%，脂肪组织比例增多。
（3）染色体：再障患者通常染色体正常。
（4）核素99锝或111铟全身骨髓扫描可估计造血组织减少的程度。
3．诊断标准
（1）国内再生障碍性贫血的诊断标准
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
②一般无肝脾大。
③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），小粒中非造血细胞增多（骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增多）。
④一般抗贫血药物治疗无效。
⑤除外引起全血细胞减少的其他疾病：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性造血功能停滞、急性白血病、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
（2）急性再障（也称重型再障I型）的诊断
①临床表现：发病急，贫血进行性加重，常有严重感染和内脏出血。
②血象：除血红蛋白下降较快外，须具备两项：网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109／L；中性粒细胞绝对值＜0．5×109／L；血小板＜20×109／L。
③骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃，有淋巴细胞增多；骨髓中非造血细胞和脂肪细胞增多。
（3）国际重型再障诊断标准（Camitta，1976）
①骨髓细胞少于正常的25%，如增生程度为正常细胞的20%～25%时，其中造血细胞应低于30%。
②外周血细胞减少至少有2项：中性粒细胞绝对值＜0．5× 109／L；血小板＜20×109／L；贫血及网织红细胞＜1%（经血细胞比容校正后）。
（4）国外极重型再障诊断标准（Bacigalupo）：重型再障中中性粒细胞＜0．2×109／L者。
【鉴别诊断】
1．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 该病为一种慢性血管内溶血，易与再障误诊，而且可互相转化。但PNH以贫血为主，病程长而且常有波动，急性发作时可有血红蛋白尿和一些血管内溶血试验异常，常有缺铁状态，粒细胞碱性磷酸酶积分减少，尿Rous试验阳性，酸溶血（Ham）试验阳性，糖水试验阳性，蛇毒因子溶血试验阳性，流式细胞仪检测红细胞GPI锚蛋白（CD59，CD55）缺乏等。
2．骨髓增生异常综合征（MDS） 少数MDS骨髓增生低下，特别是难治性贫血（RA）易与再障混淆。MDS患者粒细胞碱性磷酸酶积分常减低，外周血和骨髓有明显的病态造血，多数骨髓增生活跃，骨髓活检显示网硬蛋白纤维阳性，有幼稚前体细胞异常定位（abnormal localization of immature precursor，ALIP），有特异性染色体异常如－7、＋8等。
3．急性造血功能停滞 该病常发生在慢性溶血性疾病的基础上，虽发病和表现似急性再障，但病程自限，4～6周可自愈。
4．先天性再障（Fanconi贫血） 本病为家族性骨髓再生低下，多于10岁内发病，男性多于女性，常合并多发性先天畸形如皮肤棕色、拇指或桡骨缺如、小头颅、肾脾萎缩等，网织红细胞可高达3%，骨髓增生低下，红系常有巨幼样变，常有染色体异常。
5．其他 急性白血病、骨髓纤维化、恶性组织细胞病、骨髓转移癌等，这类患者常有淋巴结和肝、脾大，外周血有幼稚细胞，骨髓穿刺和活检可明确诊断。值得注意：骨髓纤维化、恶性组织细胞病、骨髓转移癌等疾病仅凭1～2次骨髓检查不能排除诊断。另外，风湿性疾病（结缔组织病）、肝病、尿毒症、某些药物等也是全血细胞减少症的常见原因，应通过全面检查进行鉴别。
【治疗】
1．造血干细胞移植 异基因造血干细胞移植是治愈急性再生障碍性贫血的重要措施。HLA相合的同胞骨髓移植是年龄小于40岁的急性再障患者的首选治疗。一旦决定选择造血干细胞移植，移植应尽早进行，移植前输血次数越多移植失败的概率越高。
2．免疫抑制治疗 免疫抑制治疗的机制是抑制T淋巴细胞，降低T淋巴细胞产生的造血副调控因子，解除此类因子对造血细胞的抑制和破坏，重建或恢复骨髓的造血功能。这类治疗包括抗淋巴细胞球蛋白／抗胸腺细胞球蛋白（ALG／ATG）、环孢素A（CsA）、肾上腺皮质激素、环磷酰胺等。ATG＋CSA联合免疫抑制药是目前国外治疗急性再生障碍性贫血的推荐方案，也是年龄大于40岁或者年轻而没有HLA相合同胞供体的急性再障患者的首选治疗方案。
（1）ALG／ATG：这类制剂有马、兔、猪等不同来源。不同来源的制剂临床用量不同，如法国的马ALG一般用量为10～15mg／（kg·d），德国的兔ATG为3～5mg／（kg·d），猪的ALG／ATG用量与马的相似，疗程都是5d。ALG／ATG常与CsA、雄性激素、造血刺激因子合用。联合方案的有效率可高达80%左右，起效时间一般在用药后3～6个月。
（2）CsA：该药治疗急性再障的常规用量是3～5mg／（kg·d），血象恢复到一定程度要酌情减量，一般需小剂量（可小至25mg，每周3次或2次），巩固2年甚至更长时间。CsA与ALG／ATG在治疗急性再障时有互补作用，联合应用效果好。联合CsA和雄性激素也有较高疗效（60%左右），但是多起效慢。支持治疗花费多。
（3）肾上腺皮质激素：常规剂量肾上腺皮质激素治疗再障应用较早，但是效果不理想，而且易发生股骨头无菌坏死。20世纪80年代以后，主要与ALG／ATG合用，以泼尼松为例，一般1mg／（kg·d）开始，在ALG／ATG后15d逐步减量，31d停药。大剂量甲基泼尼松龙（1 000mg／d，3d后减半）冲击疗法治疗急性再障也曾取得较好疗效，但是近年来已被ALG／ATG所替代。
（4）环磷酰胺：大剂量环磷酰胺［20～40mg／（kg·d）］治疗急性再障也曾取得较好疗效，但由于在一定时间内有加重骨髓抑制的风险，近年来国外多数学者对此治疗持否定态度。
3．支持治疗 急性再障由于严重血细胞减少，而骨髓移植或免疫抑制治疗等措施实施及起效也要有一个较长的时间过程，因此支持治疗措施非常重要。
（1）成分输血：由于输血的安全性以及输血可能影响移植的成功率，因此，急性再障患者应尽量减少输血次数。对于血小板低于5×109／L或血小板高于此值，但有明显出血倾向者可输注血小板；红细胞输注要根据患者贫血程度，特别是患者的耐受性具体考虑；粒细胞输注已被大多数血液工作者弃用，但是也有人认为急性再障合并严重感染而抗生素或其他治疗失败者，也可以考虑粒细胞输注以挽救患者生命。
（2）防治感染：由于粒细胞缺乏，对急性再障患者防治感染尤为重要。患者尽量采取隔离或住无菌层流室。注意皮肤、口腔、肛门卫生及饮食卫生。若患者发热，体温超过38℃，排除输液输血反应及药物热等，即应考虑出现感染，应立即采集局部及血液标本送细菌及真菌培养，并立即应用广谱高效抗生素。
（3）造血刺激因子：红细胞生成素（EPO）、粒细胞集落刺激因子（G－CSF）、血小板生成素（TPO）等造血刺激因子对急性再障是否应用或其疗效目前尚有争议。一般认为，单用一种刺激因子疗效不满意或不持久，配合免疫抑制药或联合应用两类造血刺激因子可能取得较好疗效。
【预后】
急性再生障碍性贫血病死率高，主要死亡原因是严重感染和出血。异基因造血干细胞移植，可以使70%左右的患者治愈，ATG／ALG治疗也取得了较好疗效。
（赵洪国）
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