粒细胞缺乏症

白细胞减少（leukopenia）是指外周白细胞绝对计数持续低于4．0×109／L。中性粒细胞减少（neutropenia）是指外周血中性粒细胞绝对计数低于2．0×109／L；粒细胞缺乏症（agranulocytosis）是中性粒细胞减少的严重形式，指外周血中性粒细胞绝对计数低于0．5×109／L。

【诊断】

1．临床表现　中性粒细胞减少者临床症状无特异性，可出现疲乏、头晕、低热等非特异性症状。粒细胞缺乏者往往出现严重感染，其特点是局部症状可能并不明显，但全身中毒症状严重，临床表现为突起高热、寒战、头痛、多汗、衰竭；最常见的感染部位是口腔炎、咽峡炎、牙龈炎，可发生溃疡或坏死；其次是肺部感染、肛周炎、肛周脓肿，皮肤软组织感染和泌尿生殖道感染也较常见；病灶不易局限，常迅速蔓延，致严重的败血症、脓毒血症。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液，X线检查无炎症浸润阴影或不明显；脓肿穿刺可无或有少量脓液。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌；革兰阳性球菌的发病率有所上升，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；也可发生真菌和病毒感染。

2．实验室检查

（1）血常规：白细胞和粒细胞低于正常下限，粒细胞缺乏时粒细胞极度降低或缺如，淋巴细胞相对升高。中性粒细胞核左移，可见中毒颗粒。可伴有其他各系细胞减少和异常细胞。

（2）骨髓象：中性粒细胞减少呈现成熟障碍骨髓象，自身免疫病继发中性粒细胞减少时可见粒系核左移，早期细胞代偿性增加。白血病、转移瘤等可见异常细胞浸润。中毒、药物和严重感染等致的粒细胞缺乏症，可见粒细胞核固缩，胞质内中毒性颗粒、空泡增多。再生障碍性贫血者骨髓增生受抑，三系减少。

在恢复阶段，骨髓粒系比例增高，原粒细胞及早幼粒细胞增加，外周血的白细胞数也可高达正常值数倍，并且出现早幼粒、中幼粒及晚幼粒细胞，呈“类白血病反应”。

（3）特殊检查

①肾上腺素试验：肾上腺素促使边缘池的中性粒细胞进入循环池，从而可以鉴别假性粒细胞减少。

②中性粒细胞特异性抗体测定：包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体测定法等，以了解中性粒细胞的免疫状态。

3．诊断标准　国内诊断标准：成人外周血白细胞低于4．0× 109／L（儿童≥10岁低于4．5×109／L，＜10岁低于5．0×109／L）称为白细胞减少症；成人外周血中性粒细胞绝对值低于2．0×109／L（儿童≥10岁低于1．8×109／L，＜10岁低于1．5×109／L）称为中性粒细胞减少症；外周血中性粒细胞绝对值低于0．5×109／L称为粒细胞缺乏症。

【鉴别诊断】

粒细胞缺乏症应与再生障碍性贫血和白细胞不增多的急性白血病鉴别。

【治疗】

1．病因治疗　有病因可循的患者，应去除病因，如对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。继发性减少者应积极治疗原发病。急性白血病、自身免疫性疾病、感染等经过治疗，病情缓解或控制后，中性粒细胞可以恢复正常。脾功能亢进者可考虑脾切除。

2．防治感染　轻度减少者无需特别预防措施。中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所的次数，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏症有条件者可置于层流病房或通风良好的单间，防止交叉感染。有感染者应进行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及胸部X线片、B超等检查，以明确感染的类型和部位，在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗生素治疗，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，待病原和药敏结果出来后再调整用药。若3～5d无效，可加用抗真菌药物治疗，病毒感染可加用抗病毒药物。

3．升高粒细胞药物　造血生长因子，如重组人粒－单系集落刺激因子（rhGM－CSF）、重组人粒系集落刺激因子（rhG－CSF）治疗粒细胞缺乏患者疗效明确，可使中性粒细胞迅速增多，并增强其吞噬、杀菌及趋化功能。常用剂量为2～5μg／（kg·d），常见的不良反应有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。

碳酸锂有刺激骨髓生成粒细胞的作用，常用量为0．5～0．9g／d，不良反应为轻度胃灼热感、恶心、乏力等，有肾疾病者慎用。

4．免疫抑制药　自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的粒细胞缺乏症，可用糖皮质激素等免疫抑制药治疗。其他原因引起的中性粒细胞减少，则不宜采用。

【预后】

白细胞减少和粒细胞减少多预后良好。继发性粒细胞减少祛除病因后可痊愈；粒细胞缺乏症过去病死率较高，但随着支持治疗的改善，尤其是造血生长因子的应用使粒细胞缺乏的持续时间缩短以及广谱、超广谱抗生素的应用，其预后已大为改善，病死率已降至25%以下。

（孟繁军）