高渗性非酮症高血糖昏迷（hyperosmolar nonketotic hyperglycemic coma，HONK）是一种少见而严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷，病死率颇高。HONK多发生于老年患者，无性别差异，多数患者发病年龄＞60岁，仅有轻度的2型糖尿病甚至无糖尿病史。HONK也偶见于年轻的1型糖尿病患者，国内报道最小的发病年龄仅14岁。
HONK的基本病因是胰岛素不足和脱水，在各种诱因的作用下，血糖显著升高，严重的高血糖和糖尿引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。由于患者多有主动摄取水能力障碍和不同程度的肾功能损害，故高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最终导致HONK状态。
【诊断】
1．诱因 如感染（尤其是呼吸道及泌尿道感染）、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血等；也见于大量服用含糖饮料，大量静脉注射葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等；许多药物的使用也可诱发HONK，如糖类皮质激素（尤其是在肾移植的病例）、利尿药（尤其是噻嗪类利尿药或呋塞米）、苯妥英钠、氯丙嗪（冬眠灵）等。
2．临床表现
（1）糖尿病症状逐渐加重：患者在发病前数天至数周常有烦渴多饮、多尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。
（2）脱水及周围循环衰竭：可见皮肤干燥和弹性减退，眼球凹陷，舌干并可有纵行裂纹。患者有周围循环衰竭时，脉搏快而弱，卧位时颈静脉充盈不全。不少患者就诊时已处于休克状态，但因脱水严重可无冷汗表现。有些患者虽有严重脱水，但因血浆的高渗状态促使细胞内液外流，补充了血容量，可能掩盖了失水的严重程度，而使血压仍然维持正常。
（3）神经精神表现：50%患者意识模糊，1／3患者处于昏迷状态。部分患者因这些症状和体征而被误诊为脑血管意外，错误地使用高渗葡萄糖液而加重了病情。HONK患者的意识障碍有否及程度，主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的程度关系不大。患者常可有各种神经系统体征，如癫
大发作、一过性的偏瘫、肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴宾斯基征阳性和中枢发热等。这些体征提示患者可能有因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害。
（4）伴发疾病的症状和体征：患者可有原发疾病（如高血压、心脏病、肾脏病等）、诱发疾病（如肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等）以及并发症（脑水肿、血管栓塞、血栓形成等）的症状和体征。
3．辅助检查
（1）血糖≥33mmol／L（600mg／dl），血酮体正常或稍升高。
（2）尿糖强阳性，尿酮体阴性或阳性。
（3）血浆渗透压≥320mmol／L，血清（HCO－3）≥15mmol／L，血钠升高可达155mmol／L。
【鉴别诊断】
1．HONK有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能，个别病例的高渗状态主要是由于高血钠，而不是高血糖造成的。因此，尿酮体阳性、酸中毒或血糖＜33mmol／L，并不能作为否定HONK诊断的依据。
2．HONK患者无一例外地存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压低于320mmol／L，则应考虑到其他能引起昏迷的疾病的可能性。
3．对于有糖尿病史的昏迷患者，还应与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒以及低血糖昏迷鉴别（见表2－33－1）。
【治疗】
HONK的治疗原则与酮症酸中毒相似，包括积极地寻找并消除诱发因素，严密地观察患者迅速变化的病情，及时地并因人而异地给予有效的治疗。
1．补液 积极的补液在HONK的治疗中至关重要，往往对患者的预后起着决定性的作用。对HONK患者而言，单纯补液即可使其血糖下降1．1mmol／（L·h）［20mg／（dl·h）］。有人认为，部分HONK患者可单用补充液体和电解质而不用胰岛素的方法获得满意的疗效。反之，如果在未充分补液的情况下即大量使用胰岛素，则可因血糖及血浆渗透压的急剧下降，液体返回细胞而导致血容量的进一步的下降，甚至发生休克。
（1）补液总量：多在6～10L，略高于失液总量的估计值。这是因为在治疗中，尚有大量液体自肾脏、呼吸道及皮肤丢失的缘故。为了及时纠正低血容量休克，补液总量的1／3应于入院后4h内输入，其余2／3应在入院后24h内补足。
（2）由于输液量很大，常需要开辟一条以上的静脉通路，并尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量而减轻大量静脉输液引起的不良反应。
（3）为了防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，并进行肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。
（4）补液种类：包括生理盐水、半渗盐水或半渗葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血浆、5%葡萄糖液及葡萄糖盐水等。原则如下所述。
①生理盐水：生理盐水的渗透压为308mmol／L，能迅速有效地补充血容量，纠正休克，改善肾功能并降低血糖，但在HONK治疗中大量使用生理盐水可使患者血钠和血氯升高。
②半渗溶液：0．45%盐水和2．5%葡萄糖液的渗透压分别为154mmol／L和139mmol／L，能迅速有效地降低血浆渗透压并纠正细胞内脱水。在无明显的低血压而血钠＞150mmol／L时，应使用半渗溶液。只要无明显的低血压，在密切观察下适量使用半渗液，对病情的改善更有益处。
③全血、血浆及右旋糖酐：严重的低血压如收缩压＜10．7kPa（80mmHg）时或休克患者，可使用全血、血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水500～1 000ml予以纠正。如同时有血钠＞150mmol／L，可联合使用全血（或血浆）与半渗溶液。当血糖降至16．7mmo1／L（300mg／dl）时，可用5%葡萄糖液，血糖及血浆渗透压均低者可使用5%葡萄糖盐水。
2．给予小剂量胰岛素治疗 该方法应用灵活，血糖下降平稳，不良反应也较小，给药途径包括肌注法及静脉滴注法。
（1）可先肌内注射正规胰岛素（RI）20U，以后每小时肌内注射4～6U，直至血糖下降至16．7mmol／L（300mg／dl）以下。患者如有低血压，则不宜使用肌注法，因此时肌内注射胰岛素吸收不好，而应采用静脉滴注法。
（2）静脉滴注小剂量胰岛素法是目前治疗HONK最常采用的方法：有人主张开始时用正规胰岛素10～16U一次静脉注射，以后按0．1U／（kg·h）持续静脉注射，一旦血糖降至14～17mmol／L（250～300mg／dl）时，胰岛素剂量可降到0．05U／（kg·h）。如治疗的前4h内尤其在已补足液量的前提下，血糖下降＜2mmol／L／h［36mg／（dl·h）］或反而升高，说明胰岛素剂量不够，应将胰岛素量增加50%～100%。
（3）血糖下降速度以3．3～5．6mmol／（L·h）［60～100mg／（dl·h）］为宜。血糖水平下降过快不利于低血容量的纠正，而且会增加发生低血糖的危险性。
（4）当血糖降至16．7mmol／L（300mg／dl）时，应改用5%（或10%）的葡萄糖液，同时将胰岛素用量改为2～3U／h静脉滴注，或3～4U／h肌内注射。
3．纠正电解质紊乱 HONK患者电解质紊乱严重尤以钠及钾的丢失明显，钙、镁和磷也有不同程度的丢失。
（1）钠丢失可通过补充含NaCl的液体而得到纠正。
（2）补钾开始时机的选择十分重要，最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再补钾；最初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。尿量是补钾的另一个指标，尿量过少时静脉补钾有导致高血钾的可能，只有当尿量多于50ml／h，至少多于30ml／h时，方可静脉补钾。关于补钾量，一般用KCl 3g加入1 000ml液体中，于4～6h输入，24h可给KCl 4～6g。输钾过程中，应注意对血钾的监测，以防高血钾或低血钾的发生。可每2～3h复查血钾1次，并使用心电图监测血钾的变化。病情允许者在静脉补钾的同时，应尽量同时口服钾盐，如枸橼酸钾溶液，以减少静脉补钾量。
（3）有人主张对HONK患者应常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙，以防低血镁及低血钙引起的抽搐。
（4）如患者血磷偏低，可静脉输入或口服磷酸钾缓冲液，补磷时应注意观察血磷及血钙的变化。
4．纠正酸中毒 部分患者酸中毒可能与酮酸或乳酸水平升高有关。
（1）如酸中毒不重，一般经足量补液及胰岛素治疗后，随着组织缺氧及肾功能不全的纠正，不需用碱性药物，酸中毒即可纠正。此时如不适当地给予碱性药物，反而有可能加重低血钾并引起抽搐。
（2）当CO2CP＜11mmol／L时，可输入1．4%NaHCO3400ml，4～6h复查CO2CP，若＞11～14mmol／L，则停止补碱。
（3）高渗NaHCO3液不宜用于HONK患者；乳酸钠可加重乳酸性酸中毒，也不宜用于HONK的治疗。
5．其他措施
（1）去除诱因：如疑有感染、进行中心静脉压测定或放置导尿管时，应根据对不同病原菌种的估计，采用足量有效的抗生素。
（2）导尿：应尽量鼓励患者主动排尿，如4h不排尿，应放置导尿管。
（3）放置胃管：若患者昏迷或半昏迷，可放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给患者补温开水或温生理盐水，还可通过胃管补钾。
（4）吸氧：PO2＜10．7kPa（80mmHg），给予吸氧。
（5）肝素的使用：对于有血栓栓塞性并发症可能的老年患者，如无使用肝素的禁忌证，有人主张给予肝素5 000U皮下注射，每8h1次。弥散性血管内凝血（DIC）是HONK患者的严重并发症，应尽早发现，及时处理。
（6）病情监测：对HONK患者应进行严密的监测，以指导治疗。患者应每半小时测量血压、脉率及呼吸频率1次，每2h测体温、尿糖及尿酮体1次；治疗开始2h及以后每4～5h测量血糖、钾、钠和BUN1次，并计算渗透压。详细记录出入量（包括口服液体），保持尿量超过100ml／h。
（杨乃龙）
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