【适应证】
1．诊断性穿刺，明确积液的性质。
2．穿刺抽液缓解症状或减轻对肺脏的压迫。
3．穿刺抽脓或胸腔冲洗治疗脓胸。
4．胸腔内注射药物或胸腔化疗。
【禁忌证】
1．出血性疾病。
2．应用抗凝药、出血时间延长或凝血机制障碍者。
3．血小板减低，尤其血小板计数＜50×109／L者。若必须穿刺，操作前需输注血小板悬液，待血小板升高后方可考虑穿刺。
4．一般状况差，体质衰弱，不能耐受操作者。
5．合并急性心力衰竭或严重心律失常者。
6．皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹。严重皮肤过敏者，待症状控制后再行穿刺。
【操作要点】
1．术前准备
（1）血常规、血凝常规及心电图检查，无禁忌证者方可考虑胸腔穿刺。
（2）向患者及家属说明穿刺的目的和必要性，消除顾虑，签字同意后实施。对精神紧张者，于术前半小时给地西泮10mg或可待因30mg，口服，以镇静止咳。叮嘱患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽。有任何不适及时提出。
（3）有药物过敏史者，需做普鲁卡因或利多卡因皮试。皮试阴性者实施。
（4）器械准备：一次性胸腔穿刺包（含60ml空针、2ml空针、穿刺针及消毒棉球）、无菌手套、2%利多卡因、试管数个。如需胸腔内注药，应准备好所需药品及生理盐水。
2．操作方法
（1）体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
（2）穿刺点
①选择胸部叩诊实音最明显的部位为穿刺点，并在胸部B超定位后进行穿刺。
②一般在肩胛下角线第7～9肋间或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间或腋前线第5～6肋间进行穿刺。
③包裹性胸腔积液的患者，可在B超定位或CT定位下进行穿刺。
④穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记。
（3）步骤
①消毒：用2%碘酊、75%乙醇或2%安尔碘自内向外进行消毒，消毒范围直径约15cm。覆盖无菌洞巾。
②局麻：抽取2%利多卡因2ml在下一肋骨上缘沿穿刺点垂直进针，自皮肤到胸膜壁层进行局部浸润麻醉。进针应缓慢，注药前应先回抽，观察有无气体、血液或积液，然后再推注局麻药。回抽出胸腔积液后，记录麻醉针的深度，拔除麻醉针。
③穿刺：先夹闭穿刺针后的乳胶管，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉处垂直胸壁缓缓刺入。当穿过壁层胸膜进入胸腔时，可有针尖抵抗突然消失的“落空感”。然后术者固定穿刺针，接上60ml注射器，松开乳胶管，抽取胸腔积液，注射器抽满后，夹闭乳胶管，取下注射器，将液体注入盘中，计量并送化验检查。如需胸腔内注药，先将药液用生理盐水溶解。在抽液结束后，将药液用注射器抽好，接在胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。
④抽液结束后，垂直拔除穿刺针，无菌纱布覆盖，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者静卧休息。
【注意事项】
1．穿刺前必须征得患者及家属同意，签字后方可实施。
2．局部麻醉应充分，应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经。
3．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。抽液中应固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。
4．穿刺过程中患者出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、气短、胸部压迫感或剧痛、血压下降、肢冷、晕厥等时，为胸膜反应，应立即停止操作，拔除穿刺针，嘱患者平卧，吸氧，监测血压、脉搏变化，必要时皮下注射0．1%肾上腺素0．3～0．5ml或输液治疗。
5．穿刺过程中，叮嘱患者切勿深呼吸和咳嗽。如患者出现咳嗽应将穿刺针退出胸膜腔或终止操作。
6．患者在穿刺中有任何不适，不能坚持者，应立即停止抽液，拔除穿刺针。
7．一次胸腔穿刺抽液不宜过多过快，诊断性胸腔穿刺抽液50～100ml即可，首次胸腔穿刺抽液不能超过600ml，以后每次抽液不能超过1000ml，抽液速度应平缓。
8．避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
9．积液应尽快送检，常规送检积液常规及生化，脓胸患者应送检细菌涂片、培养加药敏等。对于渗出性胸腔积液，可在胸水常规管内加入少量肝素，防止蛋白凝固。
10．抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸部X线透视，观察有无气胸并发症。
（杜春华）
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