阴茎再造术

【原理】　阴茎再造除通过整形外科技术利用皮瓣或皮管做阴茎体成形外，还需要做尿道成形，并在成形的阴茎体中置入支撑物。成形阴茎体的皮瓣可以是带蒂皮瓣或游离皮瓣，如前臂皮瓣、下腹部岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、大腿内侧皮瓣等，可一期成形阴茎体。皮管可采用腹部皮管、大腿内侧皮管、腹股沟皮管等，需要多次手术，缺点较为明显。故现以前臂游离皮瓣和下腹部带蒂皮瓣较为常用。置入的支撑物可选用自体肋骨、肋软骨或人工支撑材料。

【术前准备】　①皮瓣供区（下腹部或前臂）皮肤应健康，毛发多者可去除，没有炎症。局部血管条件满意、血供良好。②做移植物受区（耻骨区）皮肤准备。如取自体肋骨做支撑物，还需做季肋部皮肤准备。手术前1周禁烟。

【麻醉与体位】　多采用全麻或硬膜外麻醉，前臂取材的手术如采用硬膜外麻醉，则加行臂丛阻滞麻醉。病人仰卧、大腿向外分开。

【手术方法】

1．前臂游离皮瓣手术

（1）皮瓣设计：用标记笔在前臂皮肤上绘出桡动脉和头静脉的走形，以肱骨外上髁至桡动脉与腕横纹交点的连线作为前臂皮瓣的纵轴。阴茎再造所需的皮瓣则以纵轴为中线，将桡动脉和头静脉包括在内。将前臂皮瓣分为3部分：桡侧部分宽10～12cm、长12～14cm，皮瓣蒂部有桡动脉、桡静脉及头静脉，作为阴茎体再造的皮瓣。尺侧部分宽2．5～3．5cm、长13～14cm，蒂部留一条贵要静脉，将其作为尿道再造的皮瓣。桡、尺侧皮瓣间留1cm宽的去皮区，作为尿道（图3－1A）。

（2）预制阴茎体：按皮瓣设计线切开皮肤，解剖动静脉，在桡、尺侧皮瓣之间去除lcm宽的表皮区域。解剖皮瓣的动静脉蒂，将尺侧皮瓣皮肤向内翻转，制成尿道；将桡侧皮瓣皮肤外翻，使尿道包埋在桡侧皮瓣内，并将支撑物包埋在皮瓣内，制成阴茎体部，前臂创面以游离皮片修复（图3－1B）。

（3）受区准备：解剖尿道口及前臂皮瓣的移植床。可选用股深动脉，或腹壁浅动脉，或旋髂浅动脉与桡动脉吻合（端端或端侧吻合）。选用大隐静脉的属支与头静脉、贵要静脉及桡动脉的伴行静脉吻合。从腹股沟韧带下方制造隧道与会阴部相通，作为移植皮瓣血管的隧道（图3－1C）。

（4）预制阴茎体移植到受区：将预制阴茎体的皮瓣蒂部血管通过隧道到达腹股沟韧带下方股动脉搏动区。先进行预制阴茎体与会阴部定位缝合，留置导尿管，再以显微外科技术吻合动、静脉，证明血管吻合良好后，吻合尿道，将阴茎支撑物与会阴部组织缝合固定，然后缝合皮肤（图3－1D）。

图3－1　前臂游离皮瓣移植的阴茎再造术
（引自：陈焕然．整形外科特色诊疗技术．戚可名等主编．北京科学技术文献出版社，2004，653－678）A．皮瓣的设计；B．皮瓣的切取；C．受区准备；D．预制阴茎体转移到会阴部

2．下腹部带蒂皮瓣手术

（1）皮瓣设计：在下腹部皮肤绘出腹壁浅动脉和旋髂浅动脉的走向（可借助彩色多普勒超声）。于血管分布的范围内设计皮瓣：包括蒂部、尿道部、阴茎体部和去上皮部。皮瓣蒂部：于左下腹设计一球拍样皮瓣，球拍柄为蒂部，位于腹股沟韧带下方的股动脉搏动区，作为皮瓣转位移植的带血管蒂。皮瓣蒂宽3～4cm，长度应比从股动脉搏动区到会阴部的距离长2～3cm（约10cm）。尿道部皮瓣：宽3～4cm、长12～14cm。阴茎体部皮瓣：长12～14cm、宽10～12cm。在尿道部皮瓣与阴茎体部皮瓣间有lcm宽的去上皮区（图3－2A）。

图3－2　下腹部带蒂皮瓣的阴茎再造术
（引自：陈焕然．整形外科特色诊疗技术．戚可名等主编．北京科学技术文献出版社，2004，653－678）
A．皮瓣的设计；B．皮瓣的切取；C．尿道的预制；D．置入阴茎支撑物；E．阴茎体的预制；F．将预制阴茎体转移到受区

（2）预制阴茎体：按皮瓣设计线切取皮瓣，防止损伤蒂部血管。充分游离皮瓣，检查证实其蒂部血管、血供良好后，将尿道部分皮瓣内翻缝合，卷成尿道，将阴茎体部分皮瓣外卷在再造尿道皮瓣外面，置入阴茎支撑物（图3－2B～3－2D）。

（3）阴茎再造（植）：于皮瓣蒂部的内侧方切开皮肤和皮下组织，以便包埋皮瓣蒂部，将预制的阴茎体带蒂转移到会阴部。先做软组织固定，再行尿道吻合和支撑物固定，最后缝合皮肤。腹部供区用游离植皮修复（图3－2E、3－2F）。

【手术后处理】

1．病人平卧1周，阴茎体向前上抬高约30°，予以包扎固定，以防阴茎下垂。因仰卧时间长，注意避免发生压疮。

2．静脉应用抗生素5～7d。流质饮食5d后改半流质。

3．多饮水、多排尿，保持导尿管通畅。勿过度牵拉导尿管，以免压迫尿道口，影响血供。手术后10d左右拔除导尿管自行排尿。

4．阴茎体及供区缝线10～14d拆除。

【并发症防治】

1．尿瘘

（1）表现：主要发生在尿道口与尿道皮瓣部吻合部位，也有发生在尿道皮瓣其他部位的。

（2）发生率：现有文献正式报道的单家病例数均不多，但尿瘘的发生率较高，多在70%～80%，甚至有更高的报道。

（3）原因：预制的阴茎体没有类似于正常阴茎的尿道海绵体结构，且原来的尿道口位置较深，无法做到黏膜对黏膜的吻合，这是尿瘘高发的主要原因。

（4）处理：尿瘘发生后，需要二期手术修复。

（5）预防：皮瓣的设计和阴茎体预制应由有经验的整形外科医师实施，术中必须保证皮瓣的各部分，特别是尿道部皮瓣有良好血供。预制阴茎体移植到受区时应采用显微血管吻合技术。尿道吻合时应防止创缘翻卷。

2．阴茎支撑体感染、外露甚至脱出

（1）表现：新成形的阴茎体红肿、疼痛，局部伤口开裂，内置的阴茎支撑体外露甚至完全脱出。

（2）原因：预制阴茎体皮瓣血供是否良好，是影响局部愈合的重要因素。而愈合不良常常合并局部感染、支撑体侵蚀。人工材料的支撑物更容易发生。

（3）处理：一旦发生感染和支撑体侵蚀，需将其取出，局部充分引流、换药，反复用抗生素盐水冲洗，以控制感染，促进愈合。

（4）预防：术前应严格准备供区和受区的皮肤。保证皮瓣的各部分均有满意的血供。

术中可用抗生素盐水不断地冲洗、清洁手术野，以降低感染的风险。