经耻骨后尿道吻合术

自Pierce（1962）报道一例切除耻骨径路对损伤性后尿道狭窄行成形术，是行耻骨下部分或全切除，切除尿道瘢痕，球部尿道与前列腺尿道黏膜对黏膜无张力端端吻合。这一术式后被应用。文献报道其手术成功率为42%～97%。经耻骨会阴部手术，损伤较重，出血较多，易感染，手术位置较深，仍暴露不满意，尿生殖膈前半部被切开或切除，尿道外括约肌遭到不同程度的破坏，部分患者常发生尿失禁，几乎都有不同程度的勃起功能障碍等，并发症较多，现较少采用。

【适应证】　复杂性后尿道狭窄者，或反复多次尿道手术失败者，或后尿道狭窄长度＞3cm，经会阴行后尿道吻合困难者。

【禁忌证】　尿道及会阴部感染未控制者；髋关节病变不能取截石位者。

【原理】　将耻骨联合切除后在直视下行后尿道吻合，以解除后尿道梗阻。

【优点】　①耻骨联合切除后，增加了手术视野；②能彻底切除瘢痕组织、瘘管及死腔；③能达到黏膜对黏膜端端吻合，吻合口无张力；④可适用于3cm以上的后尿道狭窄者，效果较好。

【缺点】　损伤较重，手术位置较深，仍暴露不满意，尿道外括约肌遭到不同程度的破坏，部分患者常发生尿失禁及不同程度的勃起功能障碍等并发症。

【麻醉与体位】　多采用硬膜外麻醉。取截石位。

【手术要点】　取截石体位，做会阴部弧形切口，游离球部尿道，达阴茎两侧海绵体分开处，在尿道狭窄部远端切断尿道。做跨耻骨联合的下腹正中纵切口，切开各层显示耻骨联合，分离耻骨后间隙，剥离附着于耻骨联合处的肌肉，至两侧各约3cm，直达耻骨弓下。切断阴茎悬韧带，结扎切断阴茎背深静脉，从后向前在耻骨联合下解剖分离出一通道。用线锯在耻骨联合两侧锯断切除一块梯形耻骨（图15－11A），用骨蜡填塞骨断端止血，显示后尿道。切开膀胱，用金属尿道探子从膀胱内探入前列腺尿道，确定后尿道狭窄或闭塞长度范围，仔细解剖切除后尿道瘢痕，到前列腺正常尿道腔处（图15－11B），以尿道经两断端插入F18或F20号双腔气囊导尿管入膀胱，支撑尿道并引流尿液。游离球部尿道断端与前列腺尿道断端，用2－0可吸收缝线间断全层缝合尿道两端，（图15－11C），间断缝合6针左右打结，吻合口前壁同1－0丝间断缝合加强后，缝合膀胱切口，留置F28号膀胱造瘘管。将切除的耻骨复回原位固定，前列腺间隙置引流管。逐层缝合切口结束手术。