耻骨上经膀胱前列腺切除术

该法1972年由中山医学院第一附属医院介绍。前列腺切除术的重要问题是止血。减少术中及术后出血有四个要点：挖出快，缝合迅速确实，术中持续压迫腺窝止血，紧密缝合膀胱颈。本术式是针对这些要点而设计的，以后加以改进。实践证明应用这种方法施行前列腺切除术，操作简单，节省时间，出血较少，术中很少需要输血。

【原理】　耻骨上经膀胱，将增生的前列腺腺体于外科包膜内摘除后，半荷包缝合膀胱颈后唇，连续缝合其前唇创缘，紧束于导尿管上，将出血局限在前列腺窝内，以达到止血的目的。

【优点】　前列腺挖出快，膀胱颈缝合迅速确实，术后出血局限在前列腺窝内，膀胱腔内出血较少，止血效果较好。

【缺点】　该术式由于紧密缝合膀胱颈，术后排尿不畅、膀胱颈挛缩者的发生率较高。

【术前特殊准备】　掌握好手术指征，术前常规灌肠。

【手术要点】

1．前列腺摘除　做脐耻间纵切口，体形肥胖者可用下腹部弧形切口。切开膀胱后探查前列腺增大的情况、输尿管口、有无合并膀胱憩室和结石等。前列腺两侧叶增生者，用示指伸入后尿道，于前列腺两叶间，压向前包膜，使尿道黏膜裂开，从此裂口向两侧分离，即可将前列腺从“外科包膜”内剥出（图16－9A）。若不能用上述方法剥离或当前列腺较大，甚靠近输尿管口时，则于前列腺凸入膀胱最明显处，常为前列腺中叶，用小圆刀弧形切开膀胱黏膜，达前列腺腺体（图16－9B）。用示指自此分离平面伸入“外科包膜”内，先剥离后缘（图16－9C及16－9D），再转向右侧（图16－9E），然后剥离左侧（图16－9F）。剥离前列腺时，指尖应紧贴腺体，当腺体被剥离后，于紧接其尖端处用拇指和示指捏断尿道（图16－9G），切勿使用暴力，以免撕裂尿道膜部。如尿道比较坚韧，则牵开腺体，显露清楚后，用弯剪将尿道剪断即将增生的前列腺摘除（图16－9H）。

2．止血　取出腺体后迅速将纱布块塞在前列腺窝内，持续压迫5～10min以止血后，如果后唇过长者，应做楔形切除（图16－10）。在4点和8点钟处见到前列腺动脉喷血者，可缝扎止血（图16－11），若找不到出血点，则以鼠齿钳于4点、8点钟处钳住膀胱颈部，以2－0号肠线做8字形链合或连续交锁缝合及荷包缝合，缝线应穿过肌层深部和“外科包膜”。附近的出血点应贯穿结扎。合并有输尿管间肥大，应同时做楔形切除。

3．缝合膀胱颈　用2－0可吸收缝线于膀胱颈后唇做半荷包缝合，再用同样的线从膀胱颈上方向下缝合，达荷包缝线处（图16－12）。去除前列腺窝的纱布块，经尿道插入F18～F22号双腔气囊导尿管，收紧结扎荷包缝线，把膀胱颈紧束于导尿管周围（图16－13）。膀胱前间隙留置引管，逐层缝合腹壁切口结束手术。

图16－9　耻骨上经膀胱前列腺切除术
A．示指压向前包膜入路分离增生的前列腺体；B．做弧形切口入路分离前列腺体；C．示指从切口伸入外科包膜后内分离；D．示指伸入外科包膜后内分离；E．外科包膜内向右分离；F．外科包膜内向左分离；G．捏断增生前列腺与尿道连接部；H．用弯剪剪断增生前列腺与尿道连接部

图16－10　后唇做楔形剪除

图16－11　8字形缝扎

【术后处理要点】　①用生理盐水持续冲洗膀胱，以防血块堵塞导尿管，保持导尿管引流通畅。一般可于术后7～10d拔除导尿管，拔管后1周做1次尿道扩张。②使用抗菌药物防治感染。③耻骨上引流物于术后3～5d拔除，更换凡士林纱布引流。

图16－12　缝合缩小膀胱颈止血

图16－13　留置双腔气囊导尿管