膀胱外耻骨上前列腺切除术－

由Van　Stockum（1909）首先报道此手术。

【原理】　经耻骨后间隙切开前列腺包膜，剥离并切除增生腺体。

【优点】　此法的优点是能充分暴露前列腺部和膀胱颈，可在直视下摘除增生的前列腺，避免损伤远端括约肌，膀胱不受损伤。

【缺点】　该法术野深入耻骨后，尤其肥胖者，暴露及操作均较困难而复杂，并发症较多。不能同时处理膀胱内病变，如憩室和较大的膀胱结石。不适宜于凸入膀胱内的中叶增生患者。

【手术要点】　自下腹部正中切口进入，钝性分离耻骨后间隙，显露前列腺前壁。做纵行或横行切口切开前列腺包膜。横行切口切开前，在前列腺包膜用7－0丝线横行缝扎3～5针，又在前列腺包膜与膀胱颈平行缝扎3～5针，其间距约1cm（图16－15A），在两排缝扎线间横行切开前列腺包膜（图16－15B）。切口大小根据腺体大小而定，一般切开约2／3的前列腺包膜，必要时膀胱颈的纵切口可向上延长，以便摘出前列腺腺体。将包膜全层纵行切开后（图16－15C），用手指分开包膜和腺体间的间隙，并向侧边纵深钝性分离，分离到腺体后面（图16－15D）。用指尖将前列腺尿道部捏断，必要时可用剪刀剪断（图16－15E）。将腺体向上翻转，紧贴腺体分离膀胱颈部，粘连较紧的可以剪开。腺窝用纱布填塞压迫后，如有活动性出血，用2－0可吸收缝线缝扎止血。膀胱颈后唇高起者，行楔形剪除（图16－15F），切缘用2－0可吸收缝线间断缝合。未见明显出血后，经尿道留置一F20号双腔气囊导尿管入膀胱腔内，向囊内注水固定。用2－0可吸收缝线间断缝合前列腺前壁和膀胱颈的切缘（图16－15G、16－15H），外面再用1－0丝线间断缝合加强。以利术后冲洗膀胱。耻骨后间隙放置一引流管，分层缝合切口。

图16－15　膀胱外耻骨上前列腺切除术
A．在前列腺前壁包膜做两排缝扎；B．在两排缝扎线间切开前列腺包膜；C．纵行切开前列腺包膜；D．示指伸入前列腺包膜内分离腺体；E．用剪刀剪断前列腺尿道部；F．膀胱颈后唇行楔形剪除；G．纵行缝合前列腺前壁和膀胱颈的切缘；H．横行缝合前列腺前壁和膀胱颈的切缘

【手术并发症】

1．损伤Santorini静脉丛　术中有损伤Santorini静脉丛引起难以控制的大出血的可能，一旦出血术野不清晰，应确切结扎血管。缝扎来自膀胱下动脉的前列腺血管、来自阴茎背深静脉的前列腺前方静脉丛及侧静脉丛，可有效防止剥离腺体及解剖尿道时出血。近来参照Walsh的耻骨后前列腺根治术的止血方法，首先结扎背深静脉，然后在膀胱－前列腺交界的两侧结扎进入前列腺的主要血管，可大大减少术中的出血量。

2．损伤尿道　术中易误伤尿道，以尿道内导尿管作引导，解剖层面清楚，应在腺体与尿道黏膜下锐性解剖，可有效地预防损伤尿道。尿道黏膜损伤后，可用5－0肠线间断或连续缝合，适当延长保留导尿管时间。

3．漏尿　损伤尿道黏膜未修补缝合所致。

4．前列腺周围炎和耻骨炎　耻骨后区引流相对较差，如有尿液外渗及感染可导致前列腺周围炎和耻骨炎。