髂腹股沟淋巴结清除术

Fegen（1969年）及Ffaley（1989年）等主张每个阴茎癌患者应常规做预防性淋巴结清扫术，这可早期根除亚临床型淋巴转移，从而提高已有转移病人的生存率。Grabstald（1981年）及Johnson（1984年）等认为每个阴茎癌患者不必常规行淋巴结清除术。Edwards（1968年）及DekerIlion（1973年）等建议对肿大淋巴结，甚至临床表现正常淋巴结行经皮穿刺活检或切除做病理检查证实为局部淋巴结转移者，才行髂腹股沟淋巴结清除术。

阴茎癌病理检查证实为腹股沟淋巴结转移者，根据身体状况，可在做阴茎全切时行髂腹股沟淋巴结清除术，也可在阴茎全切术后二期行髂腹股沟淋巴结清除术，现多倾向于后者，因阴茎癌多合并有感染，同期手术，伤口感染会加重皮肤坏死，伤口经久不愈。双侧清扫可同期或分期进行，现多偏向于同期做双侧髂腹股沟淋巴结清除术。

淋巴结清除范围：腹股沟淋巴结清除术上缘于脐与髂前上棘平面，下达股三角顶端，外界由髂前上棘内向下至缝匠肌内侧缘，内界在腹股沟韧带上前正中线旁3cm，腹股沟韧带下阔筋膜内缘，清除腹股沟区及股管内所有淋巴脂肪组织，股管内淋巴结证实有转移者需施行髂窝淋巴结组织清除术。髂淋巴结清除术，包括主动脉分叉以下盆筋膜、髂总动脉和髂外血管鞘及其周围淋巴脂肪组织。手术清除范围不宜过大，仅包括双侧腹股沟区及股管内所有淋巴脂肪组织，认为与广泛性手术的效果无明显差别，且合并症明显减少。股管内淋巴结证实有转移才需行髂淋巴结清除术。虽然髂腹股沟淋巴结清除术有一定的并发症，但早期施行此手术可提高患者生存率。髂腹股沟及盆腔淋巴结清除术是阴茎癌的根治性手术。

【适应证】　①阴茎癌“前哨淋巴结”或腹股沟淋巴结活检证实有癌肿转移者；②阴茎癌肿瘤浸润广泛，腹股沟肿大的淋巴结固定、粘连、质硬，并且无腹主动脉旁淋巴结肿大的患者，活检为阴性亦可考虑行髂腹股沟淋巴结清除术；③阴茎癌合并有下肢静脉曲张，深静脉有阻塞，回流不好，术中忌行大隐静脉结扎。

【禁忌证】　①阴茎癌髂腹股沟淋巴结转移，局部浸润压迫血管，使静脉回流障碍，引起下肢不对称水肿者；②阴茎癌腹主动脉旁有肿大淋巴结或有远隔器官转移病灶的患者或已有血行转移，全身情况较差，不能耐受手术者，局部淋巴结清扫已无临床意义。

【术前特殊准备】　①全阴茎切除术后伤口已愈合；②使用抗生素控制局部皮肤感染；③术前备血600ml左右；④与患者及其家属说明手术预后、伤口感染、愈合状况及严重并发症等，征得谅解。

【麻醉与体位】　多采用硬膜外麻醉，必要时行全麻。取仰卧位。

【手术要点】

1．切口分离　髂腹股沟淋巴结清除术的切口有：①两侧腹股沟弧形切口；②两侧腹股沟直切口；③下腹部弧形切口；④下腹部弧形切口加两侧腹股沟直切口等。最多采用的是两侧腹股沟弧形切口，此切口较简便，暴露较好，皮瓣坏死的机会较少。此切口上起髂前上棘上方3cm及内侧2cm，向下与腹股沟韧带平行，经腹股沟韧带中点垂直向下达腹股沟韧带下6～7cm至股三角部位（图20－3A）；沿切口线切开皮肤及浅筋膜，紧贴皮下用手术刀分离皮肤与皮下脂肪，皮下分离的范围：上起髂前上棘连线水平，下至股三角下缘平面，外侧达缝匠肌内侧，内侧抵内收肌。

2．腹股沟淋巴结清除　从髂前上棘连线水平，经腹壁肌肉表面，向下分离皮下脂肪、筋膜及淋巴等组织达腹股沟韧带以下（图20－3B）。向下沿阔筋膜表面分离达股三角内缘（图20－3C），在股三角内下方切开股血管鞘，分离脂肪和淋巴组织，显露股动脉、股静脉、股神经、大隐静脉及其分支。仅保留精索、股血管、神经及其分支和裸露的肌肉，将一侧腹股沟部全部皮下脂肪、筋膜、浅深组淋巴组织整块切除（图20－3D）。

3．髂淋巴结清除　按虚线切开腹壁肌肉、腹股沟韧带、阔筋膜（图20－3E）在髂前上棘内侧2cm处起分别切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，切断腹股沟韧带及阔筋膜起始部，切开腹横筋膜，显露出盆腔内腹膜后间隙，沿股血管向上游离，以显露髂总血管分叉处，沿髂腰肌内侧剥离髂血管周围的脂肪及淋巴组织。分别切开髂外动脉、静脉鞘，清除血管间及血管肌肉间的脂肪淋巴组织。继续向下剥离至髂外动、静脉下端内侧的腹股沟韧带下方，清除该部的脂肪淋巴组织（图20－3F）。向前外侧牵开髂外静脉，将该髂窝内的脂肪和淋巴组织从耻骨梳韧带、闭孔内肌及髂内血管表面剥离，注意勿损伤闭孔血管及神经。至此已将一侧髂窝的脂肪、筋膜和淋巴组织整块剥离切除，完成髂淋巴结清除（图20－3G）。

4．缝合切口　缝合切断的腹股沟韧带和腹壁各层肌肉。游离缝匠肌上段，保留其血管、神经，于肌肉起始处切断后移向内侧，将该肌肉断端用丝线缝合固定于腹股沟韧带上，以覆盖并保护股动脉、静脉及神经（图20－3H）。于两侧切口最低位或其内侧另做一小切口，以放置橡皮管引流条或多孔橡皮引流管做负压引流。按常规缝合皮肤切口，加压包扎（图20－3I）。

【术中注意要点】　①在内侧分离时注意不要损伤精索。如淋巴结有明显转移或周围组织有癌肿侵犯，可切除部分皮肤。②肿大的淋巴结可能结合成块状粘连较紧密，操作时应注意按正确平面分离，注意保护重要的血管和神经，不慎会引起大出血。③手术创面大，出血、渗血较多，术中止血要彻底，操作要仔细。④淋巴结组织应结扎，少用电凝，防止术后淋巴漏。⑤淋巴结与大血管粘连紧密，分离困难，可放弃手术，改用其他治疗，防止大出血造成严重后果。

【术后处理要点】　①使用抗生素防治感染。②伤口应适当加压包扎（如放置沙袋加压），每次换药后都应重新加压包扎。引流管应连接负压吸引装置，一般至伤口无渗液时方可拔除。③卧床2周左右，穿弹性连裤袜，双下肢抬高，活动关节，也有利于淋巴回流，减轻下肢水肿。④观察切口皮肤有无坏死。若有皮肤坏死，面积较大，待肉芽组织生长健康时，可考虑游离植皮。⑤术后10～12d拆除切口缝线，但要注意避免伤口裂开。⑥加强营养，以利切口愈合。

【并发症防治】

1．皮肤坏死　切口皮肤坏死约占40%。

（1）表现：术后切口缘皮肤逐渐变苍白以致变成黑色。

图20－3　髂腹股沟淋巴结清除术
A．两侧腹股沟弧形切口；B．游离皮瓣；C．清除腹壁表面的脂肪及淋巴等组织；D．向下完成腹股沟淋巴结清除；E．按虚线切开腹壁肌肉、腹股沟韧带、阔筋膜；F．清除髂血管周围的脂肪及淋巴组织；G．完成髂淋巴结清除；H．缝合腹股沟韧带；I．放置引流管缝合双侧腹股沟切口

（2）原因：①皮下游离面积过广，皮瓣缘血供不良等；②伤口内渗液未充分引出，使皮瓣未能紧贴皮下组织；③伤口感染加速皮肤缺血坏死。

（3）处理：①如合并伤口感染，加强抗生素使用，控制感染，减少皮肤坏死；②如伤口内有渗液者，将伤口内渗液引流干净；③坏死皮肤分界清楚后，除去坏死组织，如坏死面积大，待肉芽组织新鲜后行植皮术。

（4）预后：术后皮肤坏死，如得到及时有效的处理，不会造成严重后果，否则可导致严重瘢痕，影响下肢的功能。

（5）预防：①术中要尽量保持游离皮肤的血液供应；避免术后缺血坏死；②术中要结扎淋巴管，以减少术后创面渗液；③伤口内充分引流，多孔引流管负压吸引，减少伤口积液；④伤口适当加压包扎，使皮肤紧贴皮下组织，促进伤口愈合，但应避免伤口加压太紧，局部缺血致皮肤坏死；⑤积极防治感染，避免伤口感染。

2．下肢及阴囊水肿　其发生率约占20%。

（1）表现：术后发生下肢及阴囊水肿，并于行走及劳动后加重。

（2）原因：由于髂腹股沟淋巴结清除后，浅深淋巴结已基本切除，淋巴回流障碍，会造成局部和下肢水肿。

（3）处理：术中保留大隐静脉及尽可能多的保存其分支，术后抬高下肢，加强腿及踝关节活动，配合理疗，促进侧支循环建立，可减轻局部及下肢水肿。术后可发生淋巴回流障碍，术后应用弹力绷带，抬高下肢与阴囊，适当卧床休息，再配合理疗，以促进侧支循环的建立。

（4）预后：一般1～2年后可逐渐缓解。如术后并发皮肤坏死，局部有较多瘢痕组织，则症状可持续更久，极少数还可发展为象皮肿。

（5）预防：同下肢及阴囊淋巴结水肿的处理措施。

3．感染　伤口感染约占24%。

（1）表现：表现为术后高热和阴茎部疼痛，阴茎海绵体有触痛和硬结，白细胞增高。

（2）原因：主要为术前感染未能有效控制、术后出血及尿液污染伤口、皮下淋巴漏、渗出液引流不畅积聚于皮下所致。

（3）处理：伤口感染应加强抗感染治疗，局部热敷或理疗，必要时拆开部分缝线，保持引流通畅。急性阴茎海绵体炎，应及时加强抗菌药物的应用，防止感染扩散。

4．预后　如及时有效处理止血后预后较好。

5．预防　术前感染应控制，手术过程严格无菌操作，术后出血及渗液引流干净。

【评析与选择】　如阴茎全切除术和髂腹股沟淋巴结清除术同期进行，应先行髂腹股沟淋巴结清除术，然后再行阴茎全切除术。或先做阴茎全切除术，待伤口愈合、感染控制后，再做髂腹股沟淋巴结清除术。现多采用后者，这可减少手术感染的机会。髂腹股沟淋巴结清除术多系双侧性手术，可一期施行两侧手术，可由两个手术组同时操作，也可以分期施行两侧手术。