睾丸肿瘤诊治

睾丸肿瘤（testis　tumour）是15～40岁青年最常见的肿瘤，多数为恶性。占全身恶性肿瘤的1%～1．44%，约占男性恶性肿瘤的2%。世界各地均有发病，但以西欧和美洲发病率较高，为（2～4．5）／10万男性，东欧和亚洲发病率较低，为（0．1～1．7）／10万男性。中国为0．713／10万男性。近年来有些国家（如日本和丹麦）睾丸癌有增加趋势。睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，生殖细胞肿瘤（GCT）在白人男性中的发病率至少是非洲裔美国人的4～5倍。原发性睾丸肿瘤分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，前者又分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，非精原细胞瘤主要经淋巴转移，其转移部位多在腹膜后淋巴结。婴儿期以卵黄囊肿瘤最常见，50岁以上者多为精原细胞瘤。

睾丸肿瘤自发消退罕见。所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性，即使“良性畸胎瘤”做单纯睾丸切除，最终29%死于肿瘤。而小儿畸胎瘤为良性。白膜为睾丸的天然屏障，10%～15%可扩展到附睾和精索者，淋巴和血行转移危险增加。

目前由于放疗、化疗及手术等综合治疗的进步，使病死率从50%降至10%左右。将近75%～90%的患者可治愈。睾丸肿瘤最常发生在20～40岁的男性，卵黄囊肿瘤（内胚窦瘤）多见于4岁以下幼儿，当50岁以上男性发现有睾丸肿物时首先应该考虑淋巴瘤，除非有证据证明是其他性质的肿瘤。现睾丸肿瘤有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。

【病因】　睾丸肿瘤的病因不明。其病因可能有先天性因素和后天性因素。睾丸肿瘤的发生有种族差异，黑色人种中罕见。一般认为与隐睾的关系十分密切，隐睾发生肿瘤的机会较正常睾丸高20～48倍。有统计腹内型隐睾其恶变率为22．7%。另外，睾丸肿瘤与遗传、多乳症有关，感染、外伤、激素也被认为是诱发因素。

【病理】　睾丸肿瘤多为睾丸原发性生殖细胞肿瘤（GCTs），来自原始生殖细胞的恶性变，称为生殖细胞肿瘤，如精原细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊肿瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌等，占睾丸肿瘤的90%～95%。另一类从睾丸间质组织发生，为非生殖细胞肿瘤，较少见，包括有内分泌紊乱表现的睾丸间质细胞瘤及支持细胞瘤。生殖细胞肿瘤多由单纯一种细胞组成，约40%的肿瘤为混合型，含有两种或两种以上的组织。肿瘤发生转移时，在病理上与原发肿瘤不同，含有另一种或多种肿瘤组织成分。睾丸生殖细胞瘤又分为精原细胞瘤性生殖细胞瘤和非精原细胞瘤性生殖细胞瘤。

【肿瘤标记物】　睾丸肿瘤可产生糖蛋白人绒毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎蛋白（AFP），此类物质的测定对肿瘤的分期、治疗及随访具有重要意义，故称为瘤标。约90%的非精原细胞瘤患者，HCG与AFP均增高，但40%的患者只分泌上述一种瘤标。睾丸肿瘤切除或化疗后，体内瘤标若持续增高，说明体内有转移或仍有残留肿瘤。瘤标的测定亦可作为术后病人随访及对化疗的监测，瘤标对肿瘤复发的预测一般较临床症状的出现早半年时间。肿瘤切除术后瘤标持续增高，即使临床未发现肿瘤，也应进行化学治疗。进行全程化疗后，瘤标仍持续增高者，说明肿瘤尚未彻底肃清，还需继续进行化学治疗。

【诊断要点】

1．表现　睾丸肿瘤常在无意中发现阴囊内有肿块，感局部隐痛和沉重感。隐睾或一个萎缩的睾丸突然增大，出现下腹、或腹股沟、或阴囊内肿物。约10%可有类似睾丸炎或附睾炎表现。约10%表现为转移癌症状，如锁骨上肿大淋巴结、肺转移出现咳嗽和呼吸困难等。肿瘤扩散至附睾和精索者占10%～15%，预后不良。

2．体检　睾丸实性肿块，质硬、有沉重感。肿瘤转移或隐睾恶变，腹部可摸到包块。乳房增大示肿瘤有全身内分泌作用。少数患者睾丸肿瘤很小，睾丸形态正常，但已有远处转移，凡阴囊内或腹股沟处肿物，体检时应注意腹部及锁骨上有无肿块。

3．肿瘤标记（瘤标）　目前应用最广的是甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（HCG）。

（1）AFP：正常值＜40ng／ml，半衰期4～5d。在睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50%～70%胚胎癌、畸胎癌时升高；在纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。

（2）HCG：正常值＜1ng／ml，全部绒癌和40%～60%胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5%～10%阳性。

应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或二都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%～10%，即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者为10%，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。瘤标检查，精原细胞瘤者血内胎盘酸性磷酸酶（PLAP）常常增高，而非精原细胞瘤者常有HCG及AFP增高。

4．影像学检查　B超可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病灶。CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶＜2cm的病变。另外，还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

5．病理　睾丸切除病理诊断。

【病理分型】

1．单一组织类型　精原细胞瘤、精母细胞型精原细胞瘤、胚胎癌、多胚瘤（polyembryoma）、畸胎瘤、成熟型、未成熟型、恶性转化型、卵黄囊肿瘤、胚胎癌、青春型、内胚窦瘤及绒毛膜癌。

2．多种组织类型　胚胎癌伴畸胎瘤及绒癌伴其他类型。

【临床分期】　睾丸肿瘤现还无统一的分期方法，介绍两种有代表性的分期法。

1．TNM分期（UICC1989）

T——原发肿瘤：原发肿瘤需在睾丸切除后确定。

Tx如未做睾丸切除者用此表示。

T0病理检查为瘢痕组织未见原发肿瘤者。

Tiz导管内肿瘤，非浸润性者。

T1肿瘤局限于睾丸体部包括睾丸网者。

T2肿瘤扩展超过鞘膜或侵入附睾者。

T3肿瘤侵入精索者。

T4肿瘤侵入阴囊者。

N——区域性淋巴结及隔一站的淋巴结（区域性淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁的淋巴结，阴囊手术同侧腹股沟淋巴结也包括在区域性淋巴结之内；隔一站的淋巴结指盆腔内淋巴结，纵隔及锁骨上淋巴结）。

Nx不能估价区域性淋巴结受侵的范围者。

N0无区域性淋巴结受侵的征象者。

N1同侧单个淋巴结受侵，最大直径不超过2cm者。

N2同侧单个淋巴结转移，直径在2～5cm者。

N3任何淋巴结转移直径超过5cm者。

M——远处转移：如原发肿瘤为晚期或临床上有可疑时，应摄骨骼X线片或做同位素检查（骨扫描，肝扫描）。

Mx未能确定远处转移的范围者。

M0无远处转移征象者。

M1有远处转移征象者。

2．常用分期法

Ⅰ期：肿瘤限于睾丸内，无腹膜后淋巴结转移者。

Ⅱ期：有腹膜后淋巴结转移者。

ⅡA期：转移性淋巴结直径＜2cm者。

ⅡB期：转移性淋巴结直径2～5cm者。

ⅡC期：转移性淋巴结直径＞5cm者。

Ⅲ期：有膈上淋巴结转移或其他脏器转移（肺、肝、脑、骨）者。

【肿瘤转移】

1．淋巴转移　全部睾丸肿瘤均易发生淋巴转移。胚胎发育时，睾丸从泌尿生殖脊第2腰椎水平下移至阴囊内，睾丸淋巴与四周阴囊无交通，故睾丸淋巴回流主要限于肾蒂与腹主动脉分叉处范围内的腰淋巴结。精索有4～8根淋巴管向上至腹膜后淋巴链。右睾丸肿瘤转移最初到达右精索静脉进入下腔静脉水平处的主动脉、腔静脉间淋巴结；而左睾丸肿瘤淋巴结转移最初至左肾蒂下方的主动脉前及主动脉旁淋巴结。部分肿瘤可向对侧转移，左侧睾丸肿瘤向右转移时，淋巴结多限于下腔静脉外、肾蒂与右侧精索静脉进入下腔静脉的范围内；而右向左转移时，则限于左侧肾蒂与肠系膜下动脉之间的淋巴结。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结。若肿瘤侵及精索及阴囊，亦可向下逆行转移至髂腹股沟淋巴结。其次肿瘤可向纵隔、左锁骨上及肝、肺、髂骨等处淋巴结转移。

2．血行转移　淋巴结以外转移可直接侵入血管，或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散，大多数血行转移在淋巴转移之后。绒毛膜上皮癌及卵黄囊肿瘤易经血行转移，纯绒癌也有发生血液转移者。60%～70%的非精原性生殖细胞肿瘤（nonseminomatous　germ　cell tumors，NSGCT）在就诊时已有淋巴结或其他转移，这表明非精原性GCT的生物学行为更为恶性。60%以上的胚胎癌病人在就诊时已有转移，胚胎癌是一种生长迅速、病灶体积较大的高度恶性肿瘤，除淋巴结转移外，还常发生血行转移，以肺和肝脏最为常见。畸胎癌中的1／3为典型的畸胎瘤样成分，2／3由非畸胎瘤成分构成。成熟性畸胎瘤是恶性程度最低的NSGCT。

绒癌是最具侵袭性的NSGCT，早期即可发生血行播散而出现肺、肝、脑和其他内脏的转移。

【治疗原则】　睾丸肿瘤治疗可分为手术、放疗和化疗。治疗方案取决于其病理性质和分期，先做经腹股沟的根治性睾丸切除术，标本最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，一般统计精原细胞瘤65%～70%已有转移。如纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移，而已有肺、肝转移灶者，应想到有非精原细胞瘤成分的可能。腹膜后淋巴结清除术（retroperitoneal lymph　node　dissection，RPLND）还有促使分期更准确的作用，因为几乎30%的临床Ⅰ期睾丸癌患者术后病理检查证实为Ⅱ期，通过诊断性RPLND可早期明确患者有无腹膜后转移并予以积极治疗。由于仅接受RPLND治疗的Ⅱ期患者的术后复发概率高达30%～50%，所以应对通过上述方式诊断出的Ⅱ期患者进行辅助化疗。

治疗原则：①精原细胞瘤应行根治性睾丸切除术，术后放射治疗，晚期用多联化疗。②胚胎癌和畸胎瘤应行根治性睾丸切除术及RPLND，术后辅以放射治疗及多联化疗。③绒毛膜上皮癌行根治性睾丸切除术及多联化疗。④术后若需要化疗，应在2周之后进行。

目前对睾丸切除术后的临床Ⅰ期NSTC患者，行RPLND加顺铂化疗能提高病人的术后生存率至接近100%。

以下分别讨论治疗方案。

1．精原细胞瘤　精原细胞瘤对放射治疗非常敏感，睾丸切除后行放射治疗，25～35Gy（2　500～3　500rad）3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结，睾丸切除时精索有病变者，半侧阴囊亦应包括在照射区内。精原细胞瘤淋巴结转移的治疗应按临床分期来定。

（1）第Ⅰ期：Ⅰ期精原细胞瘤有15%～25%的病人会出现淋巴结转移。因此，大多数学者均主张对Ⅰ期病人做常规腹主动脉旁及同侧髂血管周围淋巴结性照射，其5年生存率为90%～100%，复发率为2%～4%，复发绝大多数发生在照射野外，且可用放疗或化疗。近年来有些学者主张对Ⅰ期精原细胞瘤采取密切观察随访，待出现淋巴结转移后才做放疗，这可使80%左右的病人免做不必要的放疗。但现还无灵敏可靠的方法发现微小的转移灶，长期观察，增加了病人的心理负担；而防预性照射剂量不高，治疗安全可靠，无明显后遗症；因此，现绝大多数学者仍主张对Ⅰ期病人做常规放疗为宜。如果Ⅰ期非精原细胞仅做睾丸切除术则20%扩散，其中大多数即80%为腹膜后淋巴结转移，20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤，少于10%为其他成分转移，而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%～45%。

（2）第Ⅱ期：Ⅱ期精原细胞瘤其转移肿瘤体积大小上相差较大，预后差别明显。按UICC（1997）分期系统，将转移淋巴结大小分为三个亚组，转移淋巴结≤2cm者为ⅡA，＞2cm而≤5cm者为ⅡB，＞5cm者为ⅡC。ⅡA、B期者治疗仍以放疗为主。ⅡC期者治疗目前有争论，有的学者提出应以化疗为主，认为腹腔内有大块病变者单纯放疗疗效差，主要原因是腹腔淋巴结复发及肺、肝的脏器转移，各占复发的39%。化疗疗效不亚于放疗，Zagars报道14例Ⅱ期病变用单纯化疗后总的生存率为93%，其中腹部可扪及肿块者10例，化疗后无瘤生存率为80%。Friedman等报道14例晚期精原细胞瘤，用以顺铂为主的联合化疗，其中6例在化疗后又做放疗。单独化疗的5例无一例复发，3例有残留病灶者，手术切除病理检查均未见存活的肿瘤存在，说明含顺铂的联合化疗对腹部有大块病变者高度有效。对Ⅱ期病人做放疗时是否需做纵隔及锁骨上淋巴结预防照射也有分歧。以往多数学者认为Ⅱ期病人做纵隔及锁骨上淋巴结预防照射可提高治愈率。国内施学辉等报道83例ⅡB期精原细胞瘤的治疗结果，基中66例未做纵隔及锁骨上淋巴结预防照射，以后33．3%出现上述区域内淋巴结转移；15例做预防照射者无一例出现照射野内淋巴结转移。预防组5年生存率为76．9%，未做预防组为51．6%，认为预防照射有好处。但近年来国外不少学者报道预防照射对生存率无明显影响，不做预防照射者出现淋巴结转移时放疗或化疗挽救的疗效都很好。纵隔预防照射会损害以后做挽救性化疗时的耐受能力，影响化疗疗效。目前多数学者均不主张做预防性照射。而最佳治疗方案还无统一结论，有待进一步研究。

（3）第Ⅲ期：以化疗为主，放疗为辅。放疗可起到巩固化疗疗效及明显的姑息作用。有时对化疗后残留病灶或复发、转移病灶做局部放疗可起到根治的作用。

综合文献报道第Ⅰ期者5年生存率可达90%～95%。如第Ⅱ期，则纵隔及锁骨上区亦照射20～35Gy（2　000～3　500rad）2～4周，其5年生存率可达75%～90%。腹部肿瘤＞10cm，肺部转移癌均有明显的放疗效应。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20%～30%，对腹部有肿物的患者，单纯放射治疗效果不佳，约38%于放射治疗后复发。故对此类患者及伴有远处转移的Ⅲ期患者，宜采用综合性化学治疗，近年亦用含顺铂的化疗方案，生存率可明显提高。中国创制的N－甲酰溶肉瘤素，对本病也有突出的疗效。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2～10年复发。

2．非精原细胞瘤　这类肿瘤包括胚胎癌、卵黄囊肿瘤、绒毛膜上皮癌及畸胎瘤等。因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，在非精原细胞瘤中绒毛膜上皮癌常先转移至肺等远处。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。对放射线不如精原细胞瘤敏感。

腹膜后淋巴结转移极常见，非精原细胞瘤性生殖细胞瘤对放疗不敏感，第Ⅰ期病例手术证明有10%～20%已有转移，即病理属Ⅱ期。行睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术，病理Ⅰ期者5年生存率可达90%左右，病理Ⅱ期者降至50%左右。第Ⅲ期远处转移至肺、肝、脑、骨、肾、肾上腺、消化道、脾、腔静脉等。以化疗为主。Ⅰ、Ⅱ期患者应于睾丸切除后行腹膜后淋巴结清除，但手术只能清除局限于一定解剖范围内的肿瘤，手术后残留下来的肿瘤及远处转移病灶，则需采用化学治疗。腹部肿物体积较大，难以切除者，可先用化疗，待肿瘤体积缩小后，再予切除。近年来采用综合化学治疗，可使约70%的晚期患者治愈，化疗后再切除残余的肿瘤，可进一步使约10%的病人免于死亡。故近年来对腹部已有肿块的Ⅱ期及Ⅲ期病人，均采用综合化学治疗为主、手术为辅的方针。

婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦少于成年人，仅4%左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等的处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。

非精原细胞瘤发展迅速，倍增时间仅10～30d，治疗无效者85%2年内死亡，其余在3年以内。

3．肺内孤立转移灶的切除　对于有肺部转移灶的患者，经过观察一定时间及化学治疗抑制肺部病灶，无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。

在过去10年里，医学界在睾丸癌的临床分期和术后随访方面均取得了进展，外科操作技术进一步完善，并且顺铂的应用提高了化疗效果，所有这些因素使得睾丸癌已成为可以完全治愈的实体肿瘤。