心律失常

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常，在多数情况下，心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。因此，心律失常是否需要治疗，取决于由心律失常引起的症状和有无血流动力学障碍。

某些严重或致命性心律失常，如极快型心房颤动、持续性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、全心停搏，应立即采取有力措施终止心律失常和纠正血流动力学障碍，立即行电击复律、起搏和静脉药物治疗。选择抗心律失常药物治疗应个体化，首先应判断心律失常性质是属良性、潜在恶性，还是恶性（严重），然后决定治疗方案。良性心律失常，常见无器质性心内外疾患，如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐，单纯性期前收缩，一度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞，右束支阻滞，不需要应用抗心律失常药物；恶性心律失常见于有活动性心肌炎症、心肌缺血、损伤的器质性心脏病、血流动力学障碍、左心室射血分数（LVEF）＜40%、T波交替等，常为严重或致命性心律失常，应立即选用强有力的抗心律失常治疗措施和病因治疗。心律失常可行药物和非药物治疗，后者包括心脏电复律、经导管射频消融术、人工心脏起搏术。

【手术风险评估】

1．窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、房性期前收缩、房室交界性期前收缩、窦性期前收缩、一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞、无器质性心脏病患者，不需要抗心律失常药物治疗。属低危预测指标（见二、心绞痛）不会增加手术危险性，男科手术无禁忌。

2．病态窦房结综合征、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室上性心动过速、二度Ⅱ型房室传导阻滞。常伴有器质性心脏病，如冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、心肌病，合并心律失常，需治疗基本心脏病，病态窦房结综合征给予人工心脏起搏器置入术，室上性心动过速给予射频消融治疗，心房颤动需控制心室率和（或）行电击复律术，因此，男科手术需延期进行。

3．室性心动过速、心室扑动、心室颤动、高度和几乎完全性和三度房室传导阻滞，是严重致命性心律失常，男科手术风险极大，必须取消手术，为男科手术禁忌证。

【术前准备】

1．心律失常伴有心、肺疾病时，心肺疾病治疗十分重要。

2．室上性心动过速常发生于无器质性心脏病患者，绝大多数患者因在房室交界区存在双径路，形成连续的折返激动所致，术前需行经导管射频消融术。

3．心房颤动。①控制心室率，适合年龄较大、心房颤动病史长（＞1年）者，可选用洋地黄（地高辛），β受体阻滞药（美托洛尔或比索洛尔），将心室率控制在80／min左右。②防治血栓形成，阿司匹林350mg／d，华法林服用过程中需监测凝血酶原时间国际标准比值（INR），使INR在2．0～3．0为宜。③转复心律，适合年龄较轻，病程短于1年者，可用同步电复律或药物复律，有器质性心脏病者宜选用胺碘酮。

4．室性期前收缩。偶发室性期前收缩无症状，不必进行治疗；频发室性期前收缩伴有器质性心脏病病人，除治疗原有心脏病外可酌情选用β受体阻滞药或胺碘酮；如果器质性心脏病，伴左心室射血分数（LVEF）降低，在强有力病因治疗的同时，应加强心电监护，发现心肌缺血或复杂性室性期前收缩时应早期使用β受体阻滞药或胺碘酮，注意补钾、补镁。

5．房室传导阻滞。一度、二度Ⅰ型房室传导阻滞，行病因治疗，少数患者为迷走神经张力增高所致，可密切观察；二度Ⅱ型房室传导阻滞，高度以上房室传导阻滞伴心室率慢、血流动力学障碍应及时进行临时性或永久性起搏治疗。

6．室性心动过速、心室颤动、心室扑动。①去除病因和诱因是终止和预防复发的关键，常见于急性心肌梗死等严重器质性心脏病、电解质紊乱和药物中毒；②电击复律；③药物治疗：应用胺碘酮，β受体阻滞药等抗心律失常药物；④介入手术置入心脏自动复律除颤器（ICD）也是远期防治的重要手段。

7．病态窦房结综合征。窦性心动过缓心率≤40／min，二度Ⅱ型窦房传导阻滞，窦性停搏＞3．0s。窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、发作停止时窦房结恢复时间＞2s，行起搏器置入术。

8．窦性心动过速、过缓（心率≥50／min），窦性心律不齐，偶发房性期前收缩，交界性期前收缩，室性期前收缩，常不伴器质性心脏病，可不给予抗心律失常药物，注意消除诱因，给予休息、镇静等治疗。

【术中处理】

1．心律失常患者行男科手术时，术中进行严密心电监护，及时发现恶性心律失常，如室性心动过速、心室颤动或快速心房颤动。

2．给氧，减少出血，纠正影响血流动力学稳定的诸多因素。①室上性心动过速：应用维拉帕米、普罗帕酮、三磷酸腺苷、毛花苷C或β受体阻滞药静脉注射，如果效果不满意可用胺碘酮静脉注射。②室性心动过速，心室扑动、心室颤动：静脉注射胺碘酮150mg／10min，随后1mg／min，6h；0．5mg／ min；18h（24h负荷量1　050mg）。如果药物不能终止室性心动过速应改用直流电转复。③快速心房颤动：减慢心室率可用毛花苷C静脉注射。

【术后处理】

1．去除影响血流动力学不稳定因素，如控制不良的高血压、心肌缺血、术后疼痛、出血等。

2．各类心律失常继续术前准备时使用的抗心律失常药物，若口服受手术后禁食的影响可静脉滴注，能口服时改为口服给药。

【并发症防治】

1．心力衰竭　见“四、心力衰竭”。

2．抗心律失常药物的促心律失常　促心律失常是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有心律失常恶化，确诊促心律失常之前，需除外自身心律失常恶化，以便确定停药或是加药。促心律失常不仅表现为快速心律失常，也可有缓慢性心律失常，部位除心室外，心房、房室结及窦房结水平均可发生。原有心律失常恶化，非持续性变为持续性，心动过速频率加快，用药后QT间期延长引起扭转型室速是较特异的促心律失常现象。发生促心律失常应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血清钾、镁，并按具体心律失常处理，必要时，行心室起搏，严重血流动力学障碍可以行电复律。防治促心律失常的发生，应强调严格掌握抗心律失常药物的适应证。