消化性溃疡

消化性溃疡是指上消化道黏膜在某些情况下，被胃消化液消化（自身消化）而造成的溃疡，可以发生在整个上消化道以及含有胃黏膜的Meckel憩室内，如食管、胃、十二指肠及胃－空肠吻合口附近。临床上以胃、十二指肠球部溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，主要是指胃十二指肠球部溃疡而言。胃十二指肠黏膜除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、胆盐、药物、微生物和其他有害物质的侵袭。但是，在正常情况下，胃十二指肠黏膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用，维护黏膜的完整性。这是因为胃十二指肠黏膜具有一系列防御机制。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御因素之间失去平衡的结果。这种失衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御因素减弱，或者两者兼而有之。胃和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者主要是防御因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。

1．胃酸和胃蛋白酶　根据消化性溃疡的定义，其产生是依赖于胃液中的胃酸和胃蛋白酶的活性。胃蛋白酶是由主细胞分泌的胃蛋白酶原，经胃酸作用后才能被激活，而成为有活性的胃蛋白酶，它能降解黏膜内的蛋白质分子，对黏膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液中的pH，当胃液中的pH＝4时活性明显降低，pH＞6时活性完全丧失，其对胃黏膜的作用几乎消失。因而在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时，胃酸应作为考虑的主要因素。十二指肠溃疡的形成需要一定水平的胃酸，最大胃酸分泌量在12～15mEq／h以下者很少发生十二指肠溃疡。大多数消化性溃疡用抑制胃酸分泌的药物可以提高其治愈率，但一些胃溃疡和罕见的十二指肠球部溃疡胃酸分泌反而很低，提示这类病人的发病机制可能与胃黏膜的防御机制减弱有关。大多数十二指肠溃疡的病人基础胃酸及最大胃酸均较正常人高，其原因可能与以下因素有关：①壁细胞数量增多。十二指肠溃疡的患者其壁细胞的数量明显较正常人高。②迷走神经张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱介质，后者可以与壁细胞上的胆碱能受体结合，刺激壁细胞分泌胃酸。③壁细胞对刺激物质的敏感性增强。④胃酸分泌的正常反馈机制出现异常。胃酸分泌具有自身调节的作用，当胃酸分泌增加时，可以抑制胃窦的G细胞分泌胃泌素，当各种因素引起胃酸浓度减少时，G细胞就会分泌胃泌素，刺激壁细胞分泌胃酸。十二指肠溃疡患者存在有胃窦部G细胞功能亢进和胃酸反馈抑制作用存在缺陷。幽门螺杆菌感染可致高胃泌素血症，破坏了胃酸分泌的正常自身调节的作用。

2．幽门螺杆菌感染　幽门螺杆菌与消化性溃疡的发病有关，主要基于下面两点：①大多数消化性溃疡均有幽门螺杆菌感染；②治疗幽门螺杆菌后可以降低消化性溃疡的复发。幽门螺杆菌可以增加胃泌素释放和胃酸分泌，增强了侵袭因素，同时可以破坏胃黏膜的防御机制，促使H＋反弥散入黏膜下，导致溃疡的形成。

3．药物的损伤作用　有些药物对胃十二指肠黏膜有损伤作用，其中非甾体类抗炎药（NSAID）最为明显，长期服用者有50%的病人内镜检查有胃十二指肠黏膜糜烂和（或）出血点，5%～30%的病人有消化性溃疡。溃疡发生的危险性除与服药的剂量及时间有关外，可能还与患者的年龄、吸烟、是否同时服用肾上腺皮质激素及幽门螺杆菌感染有关。

4．黏膜的防御功能　胃、十二指肠有三道防御线，第一道是黏膜分泌的黏液，其内有黏膜黏附凝胶及碳酸氢盐，这对稳定胃腔内pH梯度具有重要的作用。并能阻止胃液弥散到黏膜表面，从而减少对黏膜的损伤。幽门螺旋杆菌可以改变黏液层，使黏液层稀薄易于其定植，从而到达破坏黏膜的作用。第二道是黏膜上皮细胞的防御作用，黏膜细胞表面层及其连接物被认为是酸反弥散的屏障，而这一屏障受到内在的生长因子如转化生长因子－α等的调节。幽门螺旋杆菌可以破坏这一屏障。第三道黏膜下的血流，正常黏膜下的血流可以为黏膜上皮细胞提供营养物质，并可带走因黏膜上皮受损后，弥散到黏膜中的H＋，维持黏膜的完整性。机体由于各种原因引起黏膜下血管收缩，血流量下降，均会导致这一防御功能的下降，黏膜就易被侵袭因子的作用而受损。

5．应激和精神因素　人在应激状态时，胃的分泌和运动功能增强，表现在胃酸排出量增加和胃排空加快，同时由于交感神经的兴奋而使胃十二指肠血管收缩，黏膜血流量下降，削弱了黏膜的防御机制，很容易出现应激性出血性胃炎或应激性溃疡。其机制不是很清楚，近年来，国内外学者对其发生机制进行了一系列的研究，取得了较快的进展。目前认为应激性溃疡的发生涉及胃黏膜屏障的损害及胃酸、一氧化氮、神经内分泌等，是多因素综合作用的结果。①缺血。临床上多数应激性溃疡发生在出血性休克、感染或心功能不全的病人。胃黏膜缺血是应激性胃溃疡的主要病理生理改变。胃黏膜血流不仅可以向黏膜上皮细胞提供营养物质和氧，同时还带走组织中多余的H＋和送来临时不足的HCO－3，对细胞内的代谢和维持酸碱平衡起重要作用。应激时由于交感－肾上腺髓质系统的强烈兴奋，儿茶酚胺增多，内脏血流量减少，使胃肠黏膜缺血，致使上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，使碳酸氢盐黏液层所组成的胃黏膜屏障遭到破坏，胃腔内的H＋顺浓度差进入黏膜，而黏膜血流量的减少又不能将侵入的H＋及时运走，H＋在黏膜下积聚而造成损伤；黏膜缺血使提供的氧和营养物质减少，使表皮细胞再生、修复的速率降低；胃黏膜缺血引起氧离自由基增加，该自由基能增加血管通透性，使黏膜水肿，产生脂质过氧化反应损伤细胞膜，使细胞内容物如酶等释入至细胞外引起组织进一步损伤，能降解透明质酸和胶质导致组织间质破坏，损伤组织最终造成黏膜糜烂、渗血、出血等病理改变。②体循环系统酸碱平衡。胃黏膜不单依赖黏膜血流来保持其自然pH。动脉血的酸碱度也可影响其pH。静脉输注重碳酸盐可能防止出血性休克引起的黏膜损害。③胃黏膜的分泌状态。Silert等在动物实验中发现，当有活跃性酸分泌时，胃黏膜将内在性地分泌重碳酸盐。胃黏膜分泌酸需要消耗高能量，因此，在黏膜缺血时酸分泌减少，内在重碳酸盐的产生也有下降，胃黏膜反易被酸所损伤。④胆汁反流与胃黏膜渗透屏障受损。十二指肠内容物与胆盐反流将中断胃黏膜屏障功能，直接损害胃表面细胞并使胃黏膜易为酸损害。

长期精神高度紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。即使溃疡愈合后在遭受到精神应激时，溃疡又易复发并难以治愈或易发生并发症。

6．其他危险因素　吸烟者消化性溃疡的发生比不吸烟者高。吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症的发生率。饮酒，高浓度的乙醇可以损害胃黏膜屏障及刺激胃酸分泌，可以引起胃黏膜急性出血，但目前没有明显的证据提示乙醇与消化性溃疡有明显的相关性。虽然某些食物、饮料及调味品可以引起消化不良症，但没有证据说明与消化性溃疡有关。

【手术危险性评估】　应激状态下可以诱发消化性溃疡出血或者直接诱发应激性溃疡出血或应激性出血性胃炎出血。严重损伤、烧伤、多处骨折、败血症、颅脑外伤或手术、剧烈疼痛、体液大量丢失、SIRS及长期低血压休克等均可成为应激状态。应激性溃疡是以胃黏膜糜烂、多发性浅表溃疡形成为特征。除胃黏膜外，肠黏膜也可发生类似的改变。由于黏膜糜烂，可以有渗血。经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状。出血量大者可为鲜血，有呕血、黑便，以至发生低血容量休克。偶有穿孔并有急性腹膜炎者。亦有极少严重应激病人可以发生全胃肠道黏膜广泛性损害、出血。胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂，且有多发的浅表小溃疡，这些改变与消化性溃疡、急性胃炎有所区别。

应激性溃疡或在应激状态下被诱发消化性溃疡的发生率难以确定，因为其临床症状往往不明显，只是在出现出血、穿孔等并发症时才被注意。近年来由于纤维内镜的广泛应用，发现80%以上的严重创伤或大手术后患者有急性胃肠黏膜病变，多数不发展成大出血，随原发病好转而自愈。但在不能有效地控制原发病，特别是合并严重感染、休克、药物过敏的情况下，机体遭受二次打击，急性胃肠黏膜病变可迅速发展而导致大出血。

应激性溃疡大出血的发病率报道不一，黄庭报道其病死率高达20%～80%。广西医大一院李绍森报道为36．36%（8／22），王兆春报道其病死率为15%。在危重病人中估计不超过50%，其在重症监护室（ICU）的发生率达60%，是ICU中多见的严重并发症之一，并有较高的病死率。尤其是手术后发生应激性出血性溃疡的病死率高达60%。

【术前治疗】　由于应激性溃疡出血病死率较高，临床上应积极诊断及治疗。术前出现消化道出血，首先应用内镜明确消化道出血的原因及病变部位，便于选用治疗的方法。治疗分非手术治疗和手术治疗。

1．非手术治疗　①积极采取措施治疗诱发应激性溃疡的原发病。②放置胃管排空胃内容物，一方面可以通过此观察出血情况，另一方面可以通过此管道进行治疗。可经胃管注入冰盐水洗胃，然后注入去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素8mg＋100ml冰盐水），也可注入凝血酶等止血药物。③维持有效血容量，积极补液或输血。④降低胃内H＋的浓度，静脉应用抑酸药如西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁、奥美拉唑（洛赛克），奥美拉唑40mg／d，可以将胃内的pH提高到4以上。⑤其他治疗方法：生长抑素如施他宁或善得定，及其他一些止血药物，如巴曲酶（立止血）等。也可起到一定的作用。⑥内镜治疗，可以通过胃镜直接对出血部位进行电灼、激光止血、生物钳夹止血、注射或喷洒止血药等方法达到止血目的。

2．手术治疗　应激性溃疡应采取谨慎态度，由于应激性溃疡出血部位广泛，且术前有时难以全面正确判断出血发生在某一部位，加之再次手术本身对本已处于危重状态的患者，将又是一次重大打击，除难以承受之外，并可能在原有的应激状态下加重应激反应，结果可能适得其反。但临床上也确有应用非手术治疗不能奏效时，采用手术治疗达到预期止血目的。因此，如果适应证掌握得好，止血措施有效，也能收到满意效果，应激性溃疡大出血的部位主要在胃，因此，手术方式一般主要针对胃出血而制定，手术方式主要如下。

（1）胃周围血管离断结扎术：通过结扎部分胃周围血管达到止血或减少出血的目的；

（2）出血部位缝扎止血：切开胃前壁找到出血部位行缝扎止血，适用于胃内少数活动性出血部位的止血，但效果不确切，缝扎线脱落尚有再出血的可能性。

（3）、迷走神经干切断加幽门成形术：手术简单，但止血效果不够理想。

（4）胃大部切除术或同时行迷走神经干切断术：这一术式对胃体、胃窦出血者有效，但对胃底出血为主者无明显效果。

（5）全胃切除术：适用于全胃广泛出血，只有行全胃切除术才能达到止血目的，理论上说应是行之有效的手术方式，但全胃切除术创伤大，对患者打击大，危险性高，因此应慎重采用。

消化道出血经上述治疗后，胃管内胃液清亮，大便隐血试验阴性，病情稳定，方可以进行其他手术治疗。

【术中处理】　手术中如出现消化道出血，除采用上述内科治疗外，还应立即提高胃内的pH达6以上，即用奥美拉唑80mg静推＋8mg／h维持治疗。同时补充体液，维持水、电解质平衡，保持呼吸道通畅等处理。在有条件的情况下，可以积极行内镜治疗，以达到明确诊断及迅速止血的目的。

【术后处理】　手术后发生应激性出血性溃疡的病死率高达60%，故一旦出现消化道出血，应立即进行系统治疗。

1．全身性措施

（1）积极去除应激因素：应激性溃疡是机体应激表现的一部分，对机体有影响的应激因素不去除，整个机体因应激因素而引起的系统连锁反应将不得中止，甚至越来越重、越复杂。即使是有良好的胃局部处理措施，也得不到期望的效果。积极去除这些应激因素与纠正其引起的机体反应至为重要。

（2）纠正供氧不足：改善机体的氧供首先要保证呼吸道的通畅与肺的交换功能。在危重、应激病人应注意氧的供给，但也需改善机体的微循环灌注。微循环灌注的改善能有效改善组织的氧供。

（3）维持水、电解质及酸碱平衡：应激性溃疡虽是胃局部的表现，但它是全身反应中的一部分。内稳定对它都有直接或间接的影响。合适、有效的血容量能改善组织微循环灌注，但水过多将引起心、肺的损害，反致组织灌注不良。动脉的pH也将引起胃黏膜pH的改变，酸血症能增加胃黏膜的酸度（pH↓）。因此，维持水、电解质与酸碱平衡也是应激性溃疡的预防措施之一。

（4）及早给予营养支持：胃肠黏膜细胞需要能量以再生、分泌黏液保护黏膜。肠内营养具有促进胃肠道恢复，刺激内脏与肝循环，改善黏膜血流，预防黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。应激病人，可及早给予肠内营养，在24～48h内，应用配方饮食，从25ml／h逐渐增至100ml／h。并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧剂，饮食纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染，每日的需要量应在10g以上。在不能口服时，肠外营养中增加谷氨酰胺也将有利于胃黏膜的生长，并为胃黏膜提供必需的能量。

2．局部性措施

（1）胃肠减压：在严重应激情况下，胃肠运动功能有障碍，胃内往往有潴留，应给予鼻胃管减压。清除胃内潴留的胃液，可减少H＋的反流。并可用以测定胃液的pH，以监测预防措施的效用与直接观察胃内有无出血。

（2）抑制胃酸的分泌：常采用PPI抑制药。

（3）应用保护胃黏膜制剂，如硫糖铝等。

【并发症防治】　应激性溃疡或应激性胃炎的预防重于治疗，它不但是胃肠道功能障碍的一种表现，也代表着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象。因此，预防它的产生应从全身与局部两部分考虑。全身性预防措施包括：

1．积极治疗原发病，消除应激因素。

2．纠正供氧不足，保证呼吸道通畅和肺的交换功能。

3．维持水、电解质和酸碱平衡。

4．及早给予营养支持。

5．局部措施包括：①胃肠减压。②保持胃内pH＞4。应用制酸药或H2受体拮抗药，通过中和胃酸或抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞，是防止大出血的重要措施之一。③稳定胃内黏膜和黏液屏障，应用硫糖铝。近年来硫糖铝被推荐用于预防应激性溃疡，它能与胃蛋白酶络合，抑制其分解蛋白质，并与胃黏膜的蛋白质络合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁的渗透、侵蚀，并刺激肉芽组织生长，毛细血管与上皮再生，促进受损黏膜的愈合；用于预防应激性溃疡。剂量为6g／d，分次从胃管内灌注，它分解后仅2%～5%的硫酸二糖被吸收，并由尿中排出，较长期服用时，血浆中铝含量并无明显增加。④前列腺素E2具有保护细胞作用并能轻度抑制胃蛋白酶分泌，同时刺激胃黏膜细胞分泌黏液，保护胃黏膜。⑤预防应激性溃疡大出血，维持有效血容量如输血或补液，迅速提高胃腔内的pH，使之≥6．0，可用奥美拉唑80mg静推＋8mg／h维持，可使胃内pH＞6，达到预防消化道出血的目的。

（王　立）