糖皮质激素会兴奋交感神经吗

手术应激时，下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）在维持机体内环境稳态中起重要作用。近年来，随着糖皮质激素的广泛应用，围手术期肾上腺危象的病例亦随之增多，同时对外源性糖皮质激素在围手术期的效益与风险有了新的认识。本文以MEDLINE，Cochrane系统评价等证据为基础，为临床医生提供肾上腺皮质功能不全（adrenocortical　insufficiency，AI）患者围手术期处理的基本原则。肾上腺皮质功能不全可分为急性与慢性两型，依HPA受累部位可以分为原发、继发与三发。原发AI相对少见，自身免疫与肾上腺结核为其常见原因。患者常伴糖皮质激素和盐皮质激素缺乏合并存在。垂体破坏或功能不全导致促肾上腺皮质激素（ACTH）减少而引起继发性AI。治疗性外源性糖皮质激素是导致AI最常见的原因，此系外源性糖皮质激素对促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和ACTH反馈抑制所致。

【HPA轴的生理功能及手术的影响】正常的应激反应可刺激HPA轴的功能改变，使其腺体功能放大增强，此时皮质醇（F）分泌增加，血中F水平升高，而HPA轴自身的负反馈调节减弱。另外，由于血浆中F结合的蛋白或白蛋白减少，使游离F水平进一步升高。上述反应是机体在特殊状态下维持器官功能、内环境稳定的重要保证。已有大量报道皮质醇对能量代谢、循环稳定以及组织细胞有保护作用。血F可促进脂肪／蛋白质分解而促进糖异生，同时，F尚可以对多种细胞因子（TNF－а，IL－1，IL－6等）有调控作用。手术是常见HPA轴活化应激原之一，其活化程度取决于手术与麻醉类型。当行大手术时，CRH、ACTH以及F水平明显增加。虽然ACTH分泌在手术及手术切除组织时增加，但其分泌最高峰多见于麻醉复苏、气管插管期间、即刻手术后恢复期。F的生成量可由正常人的15～20mg／d上升至75～150mg／d，使平均F值达30～50mg／d。各种原因引起的AI患者由于手术期间不能引起相应的CRH、ACTH、及F增加，从而诱发肾上腺危象，因此，这些患者手术期间给予应激剂量的糖皮质激素是必须的。

【外源性糖皮质激素对HPA轴的抑制作用】　前已述及，医源性糖皮质激素的长期应用可抑制HPA轴，使CRH／ACTH水平低下，几周内即可导致肾上腺束状带、网状带功能、解剖萎缩，从而引起三发性AI。

多数研究证实清晨服用≤5mg泼尼松或相当量的其他糖皮质激素患者，不管其服用时间多长，当糖皮质激素停用时均不会导致HPA轴抑制。任何剂量的医源性糖皮质激素使用若＜3周亦不会导致有明显临床意义的HPA轴抑制，但当泼尼松或地塞米松睡前服用时（即使是生理剂量）也可引起HPA轴抑制，此是由于夜间糖皮质激素对ACTH、CRH反馈作用更强所致。长期隔日疗法服用糖皮质激素对HPA轴影响较小。下列情况应认为HPA轴功能受抑：①泼尼松≥20mg（相当量的其他糖皮质激素）在前1年内服用超过了3周者。②服用任何剂量的糖皮质激素患者有临床库欣综合征表现者。上述患者手术勿需评估HPA轴，应按三发型AI患者处理。而近1年内泼尼松5～20mg／d超过3周的患者，其HPA轴功能取决于应用剂量、治疗时间及个体反应性，这类患者应尽可能手术前评估HPA轴功能。停用糖皮质激素治疗，HPA轴的恢复尚需12个月或更长时间，其中下丘脑、垂体功能恢复较肾上腺组织恢复为早。恢复期间，患者常无任何AI症状，但当应激（如感染、手术）时可诱发急性AI危象，表现为纳差、乏力、恶心、呕吐、腹痛、发热、低血糖、低血压、循环衰竭等。低钠血症、水中毒亦可见于三发型AI，但钾、碳酸氢根离子浓度却是正常的，因为肾素－血管紧张素－醛固酮系统是完整的。

【手术风险评估】　AI患者伴有男科疾患需行手术时，可能在感染、呕吐、腹泻、脱水、寒冷、饥饿等情况下，以及术前镇静药、术中麻醉药的应用而诱发肾上腺危象发生，因此，手术宜在HPA轴充分评估和糖皮质激素充分替代后进行。此外，尚应根据泌尿外科手术急缓、手术大小、有无合并重要疾病及其严重度、患者的一般情况而个别化处理。其中术前HPA轴充分评估尤为重要。

目前，HPA评估方法有多种，但每种均有其局限性。

1．胰岛素诱发低血糖试验　本试验检验肾上腺抑制较为敏感，但因试验本身具有的风险性限制了其在临床上的广泛应用。

2．ACTH兴奋试验　ACTH兴奋试验被广泛用于评估肾上腺皮质功能。可分为大剂量（250μg　cosyntropin）和小剂量（1μg）两种试验方法。大剂量法需测定基础和兴奋后1h血F水平，若基础值或兴奋后1h血F含量＞20μg／dl被视为肾上腺皮质功能正常。兴奋前后血F改变幅度对判定AI并不可靠，因为可因F水平呈昼夜节律变化，或应激均可导致血F值较高，接近肾上腺皮质最大分泌量，因而不能被外源性ACTH进一步刺激。应注意，当患者存在手术应激时，基础F值可超过兴奋后F值，因此，评估肾上腺皮质功能，兴奋前、后水平的测定是必须的。研究发现，小剂量ACTH兴奋试验更与胰岛素诱导低血糖试验相关联。目前大多数专家建议应以小剂量而非大剂量ACTH兴奋试验作为评估HPA轴功能不全的首选筛查方法。小剂量法需测定基础和兴奋后半小时血F水平，正常反应是基础或兴奋后血F值至少超过18μg／dl。应注意，外源性糖皮质激素与F传统测定方法上可有交叉反应，除地塞米松外，其余糖皮质激素均应在试验前至少停用24h，以避免假阳性。

【术前处理】　对于已知或怀疑的AI患者，均应手术前给予应激量糖皮质激素治疗。即使同一手术应激时，每个患者HPA轴活化程度具有很大的变异，此可能与患者年龄、基础健康状况、基因变异等因素有关，因而难以精确估计每个患者的皮质激素需要量。对每一个患者不管手术大小，一律给予＞200～300mg／d的氢化可的松是不恰当的。多项汇总分析表明，过高剂量的糖皮质激素反而增加脓毒血症等严重状态的病死率。过多的糖皮质激素可促进蛋白分解而妨碍伤口愈合、引起高血压、容量负荷过重、高血糖、感染、糖皮质激素相关性精神障碍等并发症。若患者不能口服或严重应激时，可静脉使用糖皮质激素。

【术后处理】　同样，超长地使用激素是不必要的。皮质醇在手术期间可短暂升高。常常在手术24～48h内恢复至基础水平。此外，对于继发和三发AI患者补充盐皮质激素是同样不必要的。虽然其合适的剂量、给药次数、给药时间尚有不同意见，但新近专家共识认为应更短时间、更小剂量补充糖皮质激素，但脓毒败血症，血流动力不稳定时应除外，因为临床试验表明，此时，短时间使用后停用糖皮质激素可导致病情恶化，且进行性加重。

【并发症处理】　肾上腺危象系AI急骤加重的表现，为内科急症，应及早识别和积极抢救。常发生于感染、创伤、手术、呕吐、失水等应急情况下，表现为纳差、乏力、恶心、呕吐、腹痛、发热、低血糖、低血压、循环衰竭等。抢救措施主要为静脉滴入或泵入糖皮质激素，补充盐水和葡萄糖水，以及治疗存在的应激状态。