溶血性贫血使用激素治疗原理

AIHA是机体产生病理性抗红细胞抗体并导致其免疫性破坏的一种获得性溶血性贫血。

【病因和发病机制】　根据抗体作用于红细胞的最佳温度分为温抗体型自身免疫性溶血性贫血和冷抗体型自身免疫性溶血性贫血两类。其发病机制仍未完全阐明，可能包括：①自身免疫耐受状态的破坏；②病毒或化学物（包括药物）与红细胞膜结合，改变其抗原性，导致免疫系统的识别并产生相应抗体；③免疫监视功能异常等。温抗体型是AIHA中最常见的类型，温抗体绝大部分为IgG。成人多见，患者女性多于男性。根据特异单价抗血清鉴定结果，本病可分为3型：①抗Ig和抗C3阳性，占67%；②单纯抗IgG阳性，占20%；③单纯抗C3阳性，占13%。第一型溶血最重，治疗较困难；第三型溶血最轻，第二型介于两者之间。

【临床表现】　差异较大，贫血、黄疸、肝脾大轻重不一。本病如伴免疫性血小板减少称为Evans综合征。本综合征的血小板减少可先于溶血或同时或继后出现，但多数先出现血小板减少，随后发生免疫性溶血，两者同时发病较少见。多呈正细胞正色素性贫血，外周血Ret增多（通常＞5%）；血清胆红素轻或中度升高，并以间接胆红素升高为主；尿胆原阳性；血清乳酸脱氢酶升高；抗人球蛋白试验（又称Coombs试验），直接试验阳性见于90%以上患者，间接试验可为阳性或阴性。

【诊断和鉴别诊断】　有溶血性贫血的临床和实验室证据，直接抗人球蛋白试验阳性，可诊断本病。少数抗人球蛋白阴性AIHA需与其他溶血性贫血鉴别，包括先天性溶血性疾病、非免疫因素所致溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

【手术风险评估】　急性溶血不宜手术，待病情控制后再决定手术时机。

【处理】

1．病因治疗　如为继发性者应积极寻找病因并行针对性治疗。

2．糖皮质激素　是治疗本病的首选和主要用药。常选用泼尼松，开始剂量1～1．5mg／（kg·d），也可选用相当剂量的地塞米松口服或静脉给予。治疗有效者1周左右Hb上升，Hb恢复正常后维持原剂量1个月，然后逐渐减量，每周5mg，待减至每月15mg以下时，需低剂量维持治疗至少3～6个月。80%以上的患者应用糖皮质激素治疗有效。足量糖皮质激素治疗3周病情无改善者应视为无效。

3．脾切除　适应证包括：应用糖皮质激素治疗无效；泼尼松维持量每日＞10mg；不能耐受激素治疗或有激素应用禁忌证等。有效率60%～75%。

4．免疫抑制药　用于激素治疗无效、激素依赖和脾切除后复发患者。常用环磷酰胺50～150mg／d，硫唑嘌呤50～200mg／d，开始3个月与糖皮质激素合用，然后停用激素，单用免疫抑制药6个月，再逐渐减量停药。有效率40%～60%。

5．输血　应严格掌握指征，仅限于再障危象和极度贫血危及生命者，最好输洗涤红细胞。