掌握适应证的原则

“适应证”的定义为患者能够从手术中获益，同时又能够保证与手术相关的特定风险足够低的情况。“禁忌证”则与此相反，指的是手术的风险或者手术失败的可能性超出了手术预期的益处。手术前必须对患者的主诉、病理状况和一般健康状况进行仔细的评价，权衡各种可能出现的情况，对风险与受益平衡对于某个具体患者是否合适做出最终的判断。

对于任何一项择期手术来说，一项非常重要的需要考虑的因素是有可能导致严重并发症甚至死亡的围手术期事件的相对风险。早期的全髋关节置换术，由肺栓塞一项所造成的死亡率就高达2%。尽管现在肺栓塞、感染以及其他严重术后并发症的发生率都已经有了显著降低，但医师在计划进行择期手术的时候，必须首先将疼痛缓解和功能改善这些长期的益处与手术后可能发生的死亡和其他并发症进行比较和权衡，这实际上是一个比较复杂的风险-受益分析过程。

（一）全髋关节置换术的基本前提条件

尽管对于绝大多数患者来说，全髋关节置换术是严重关节炎性髋关节疾病的首选手术方式，但是我们必须清楚，在某些情况下，其他方法（包括进一步的非手术治疗）可能更加合适。要决定是否进行全髋关节置换术，除了基础病变之外，还取决于许多其他因素，包括患者的年龄、对活动能力的要求等。在对需要进行髋关节置换的患者进行评价时，医师的脑子里必须记住以下几个基本的前提条件。

第一个前提条件是，关节置换术是一类具有时间限制性的手术。一般来讲，一个人工关节的使用寿命与固定寿命、磨损或材料失效相关的并发症紧密相关。尽管有多项研究证实，各种不同的固定方法和假体设计都具有相对较高的假体长期生存率（甚至在相对年轻和可能活动较多的患者中也是如此），但是我们仍然相信，一个正常年轻患者的预期寿命通常会比一个全髋关节置入物的使用寿命更长。因此，在决定是否进行全髋关节置换术的时候，患者的年龄就成了一个非常重要的因素。假定没有过多的并存疾病，而且引起症状的髋关节疾病适合于进行关节置换术，那么老年患者应当是关节置换术较佳的适宜人群，因为人工关节置入物的寿命有可能超过患者的预期寿命。年轻患者在其一生中很有可能需要进行多次翻修手术，关节功能将随之不断减退。尽管很难界定出一个明确的年龄标准，但儿童和年轻患者还是应尝试其他的治疗方法，例如关节融合术或者截骨矫形术。然而，在这之前我们必须认真考虑，这类治疗是否能够充分缓解症状，将关节置换术向后推迟相当长的一段时间，是否会使将来的全髋关节置换术变得非常复杂，或者对将来全髋置换术的效果产生不利影响。

第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法充分缓解患者的症状。这些治疗方法包括使用助行装置、减轻体重、全身或局部药物治疗、理疗以及活动方式的调整。非手术治疗方法在年轻患者中较老年患者更有可能出现协同作用，在老年患者中长时间地尝试非手术治疗不仅耗费时间，而且极少能够像全髋关节置换术一样可以有效地缓解症状并改善功能。因此，这些非手术治疗措施应当更积极地应用于年轻患者。在某些情况下，尽管某些患者之前没有接受非手术治疗，但患者的症状、体征和X线改变的严重程度足以明确表示需要考虑进行全髋关节置换术。在大多数情况下，医师在建议患者采取具有潜在风险和并发症的手术治疗之前，最好向患者证明非手术治疗无法缓解症状或改善功能。当然，医师也必须清楚，非手术治疗同样存在风险，这些风险大多与长期使用抗炎药物相关，包括胃肠道出血以及对肝、肾和心脏的潜在毒性。

患者的活动量和症状严重程度是决定是否适宜行关节置换术时需要考虑的另外两个重要因素。患者在手术治疗之前最常见的主诉是疼痛，而且常与活动相关。对于明显适合于通过活动方式调整来缓解症状的患者，以及由于年龄、并存疾病或其他因素而造成全髋关节置换术并非最佳选择的患者，医师应当向其建议行非手术治疗。举一个简单的例子，假设一名年轻运动员的髋部疼痛仅仅是限制其从事竞技运动性活动，而全髋关节置换术预计将无法使其能够继续从事激烈的体育竞赛，在接受全髋关节置换术后，患者仍无法进行这样的活动。如果通过活动方式的调整能够使患者的症状减轻或消失，那么限制活动应当是比全髋关节置换术更加恰当的治疗方法，因为无论采用哪种治疗方法，患者都必须放弃参加体育竞赛，而接受全髋关节置换术可能存在严重的远期并发症，并且患者能够从中获得的益处相对有限。

因此，行为方式的调整改变在髋关节疾病的治疗中起着重要的作用。要了解患者的疼痛特点，医师必须确定患者是否真正地改变了他的活动来适应受损的关节。如果患者不愿意改变生活方式来适应退变的关节，那么他就很有可能不会改变生活方式来延长人工关节的使用寿命。举个例子来说，如果一个患者不愿意放弃体育活动或者其他增加关节负担从而造成关节明显不适的活动，那就说明这个患者的疼痛严重程度还不足以进行手术治疗。另一方面，要求患者将其生活方式调整到极度不活动状态也是不合适的，因为这会对患者的整体生理和心理健康造成不利影响。因此，功能活动的受限程度是在确定患者是否适合行全髋置换时另一个非常重要的因素，了解患者日常生活活动的需求至关重要。如果患者通过非手术治疗仍无法进行日常生活的基本活动，那么其髋关节功能就已经降低到了需要进行全髋关节置换术的地步了。

在临床工作中，对于年轻患者，在向其建议行全髋关节置换术之前，通常需要对包括体重、预期活动量以及上述各项内容在内的多方面因素进行综合考虑，慎重做出决定。

（二）全髋关节置换术的目标

全髋关节置换术的目标是缓解疼痛和改善功能。如果医生能够将这两个目标放在优先考虑的位置，那么，通常并不难确定哪些患者能够从这一手术中获益。但事实上这并非一件容易的事，要确定这一手术是否适合某一患者，必须研究疾病的自然病史和严重程度、手术的预期效果、发生并发症或者失败的风险。患者的期望值和依从性也是非常重要的因素，对每一位患者都应当进行个体化考量。

医师必须知道全髋关节置换术的主要指征是疼痛。髋关节疼痛的特点为腹股沟或者大腿前方疼痛，通常为活动时加重，休息后缓解。这类疼痛很少跨过膝关节。臀部疼痛很少见，必须与由腰骶椎疾病引起的根性疼痛等相鉴别。患者的疼痛是否需要手术治疗要由医师来决定。每个患者对于疼痛的耐受程度不同，某个患者觉得无法忍受的疼痛可能在另一个患者身上就是能够耐受的。医师的任务是要确定患者所感受到的疼痛是否的确与髋部病变相关而且需要手术治疗。

在个别情况下，医师可能会遇到这样的患者：髋关节功能严重受限，但是髋关节疼痛很轻微甚至没有疼痛。在这种情况下，强直的髋关节可能相对没有症状，但是会引起比较严重的后背、对侧髋关节或者同侧膝关节疼痛。对这类患者进行全髋关节置换后应当能够改善这些问题，但是，有证据表明，对强直的髋关节进行关节置换术容易导致患者在行走时对助行装置的依赖性较术前增加。因此，改善邻近关节的症状可能会加重手术关节的症状。与此相类似，医师也可能会碰到这样的情况：患者的髋关节功能严重受限，但由于严格限制活动，髋关节局部的疼痛却非常轻微；或者虽然髋关节疾病仍在不断进展并不断限制关节功能，但是不再伴有严重的甚至轻微的疼痛。虽然这些患者局部疼痛症状甚微，但他们可能可以通过关节置换术明显获益。因此，在这类情形之下，做任何手术都必须经过仔细考虑，医师和患者都必须清晰无误地理解手术治疗的目标。

影像学检查对于决定哪些患者适合进行全髋关节置换术是非常有帮助的。但是，影像学上如果只有中度到重度的退行性改变的话，并不能作为手术的指征，影像学资料仅仅是一个参考。我们都见到过影像学表现为严重髋关节炎而实际髋关节功能非常好的患者，同样，有的患者在影像学上仅表现为中等程度病变，但临床症状却非常明显。因此，决定是否进行手术一定要依靠临床表现而非简单的影像学资料。有的患者只有轻度的影像学改变，关节活动范围尚可，髋关节疼痛不典型，对于这类患者的手术，医师必须慎之又慎。要想通过手术来缓解这样的疼痛是相当困难的。有的患者疼痛轻微但影像学改变非常严重，出现髋臼骨质缺损，在这种情况下，对其进行手术治疗应当是合理的，因为如果骨质进一步丢失，将会影响将来手术的效果。

临床上最难处理的一类情况是，患者主诉有严重的髋关节疼痛，但是仅有中等程度的影像学改变。要理解这类患者的疼痛特点，只能通过对其进行定期随诊和重复检查。医师必须了解患者的生活方式，明确患者是否对病损关节存在不切实际的要求。如果存在这样的要求，通常所使用的非手术治疗方法就无法为其充分缓解疼痛。

非手术治疗失败是手术治疗的一个主要指征。常用的非手术治疗方法有三类：助行装置、局部或全身用药以及活动量的调整和改变。这些方法可以单独使用，也可以联合应用。即使是初次就诊时病变非常严重的患者，也值得去尝试非手术治疗。通过非手术治疗，患者和医师可以相互了解对方，医师也有机会去了解患者的生活方式、对疼痛的耐受程度以及对手术治疗的期望值。但是，非手术治疗也有其自身的风险，医师也应当对此有所考虑。长期使用非甾体抗炎药物可能会有严重的并发症，尤其是在老年患者当中。鉴于髋关节炎的自然病史预后较差，对手术治疗不必要的拖延是不恰当的，在某些情况下，这有可能会导致骨质进一步缺失以及严重的挛缩畸形，从而影响将来全髋关节置换术的效果。相比于疾病进程早期接受手术治疗的患者而言，将病情拖延到症状非常严重时才接受手术治疗的患者所获得的临床效果更差。

（三）患者的选择

全髋关节置换术最适合于年龄在60岁以上的人群。在这一年龄阶段的人群中，活动水平通常降低，而且患者的期望值通常是比较合理的。这两个因素共同作用，使得这一年龄段患者的手术效果极佳。在这一人群中，翻修率处于可接受的水平，绝大多数患者的第一次手术同时也是他们的最后一次手术。

40-60岁这一年龄段的患者活动水平仍然较高，他们常常希望置入物的使用寿命能够比实际情况更长一些。尽管在这一年龄段的患者行全髋关节置换术可能是大多数髋部疾病最合适的手术治疗方法，但是手术时机的选择也必须经过认真地考虑。对于这一年龄段的患者来说，客观的临床检查结果比患者的主观主诉更为重要，X线检查结果在这一年龄组中显得尤为重要。

在年龄＜40岁的患者中，全髋手术的门槛显著抬高。当代社会，人们的预期寿命已经达到70～80岁，40岁以下的患者置入体内的人工髋关节可能无法让其使用一生，即使在最理想的情况下，这些患者可能需要至少接受一次翻修手术，患者对这一点必须有所了解。因此，对这一年龄组的患者，必须尽最大可能尝试非手术治疗方法和其他手术治疗方法，例如髋关节融合、截骨矫形术等。考虑在这类患者中进行全髋关节置换术的医师还必须熟悉其他手术的适应证，只有这样，全髋手术才不会是唯一的选择。

（四）手术时机的选择

手术时机的选择是全髋关节置换术决策过程的重要部分。当患者已经应用过非手术治疗方法，而且达到了需要进行手术治疗的影像学和临床标准的时候，患者自己必须决定他的症状是否已经严重到非进行关节置换不可了。要强调的一点是，这是患者的决定而非影像学结果所能决定的，除非发生了严重的进行性髋臼骨质丢失。医师的任务是要向患者说明疾病的相关知识，向其告知手术风险以及如果不接受手术治疗会有怎样的自然病程，而不是干扰患者、替患者作决定。如果医师替患者决定了手术的时机，那么，一旦发生并发症，这个决定就有可能是诉讼之路上的第一步。

当患者达到适当标准的时候，为了帮助患者作出决定，医师可以向患者提出两个问题：髋部疾病是否使您无法进行日常生活的基本活动？髋部疾病是否使您每天都无法做对您来说非常重要的事情？如果患者的答案是肯定的，而且患者的全身情况稳定，并符合适当的客观标准，那么，全髋关节置换术可能是最符合患者利益的。尽管全髋置换术对绝大多数患者来说是一项可靠的手术，但仍不可避免地要发生并发症。患者的症状必须足够严重，以至于他们愿意承担不良后果可能性的风险来接受这个手术。

由于病变进展而出现髋臼骨质缺损，但没有明显症状的患者属于例外。此时，医师应当密切随访髋臼骨质缺损情况，如果发现进行性骨质缺损，医师应当建议患者行全髋置换。

（五）患者的期望值

医师有时候会遇到对手术治疗的效果抱有不切实际期望值的患者。在这种情况下，医师必须利用其自身的经验、对患者心理问题的理解以及他的沟通技巧来降低患者的期望值。患者必须明白，全髋置换术并不是万能的，它只能解决一个关节的问题。尽管步态的改善可能在一定程度上减轻腰背疼痛，但是对于患者可能同时存在的其他骨骼肌肉系统疾病不会有多少影响。除此之外，医师还应当向患者解释清楚，如果同时存在多个关节的问题，问题最严重的那个关节可能会掩盖其他关节的症状，在对问题最严重的关节进行了关节置换术之后，随着其功能的改善，可能会使其他有问题关节的症状更加明显地暴露出来。同时，患者还必须明白，在接受全髋关节置换术之后，仍有可能存在一定程度的功能受限，如长时间的挛缩畸形可能使正常的关节活动范围无法得到重建。另外，为了预防脱位等并发症，有些动作和体位是应当避免的，这些情况在手术之前都应当向患者交代清楚。

在进行手术之前，医师还应当向患者交代其在术后对应用人工关节必须注意的事项。患者必须清楚，置入的人工关节只是设计用来缓解疼痛的行走装置，而不是用来进行重体力劳动或者冲击负荷运动的，对人工髋关节的过度使用可能会缩短其使用寿命并导致做翻修手术。另外，患者必须明白，手术后应当坚持定期进行X线检查和临床随访，以尽早发现远期并发症，例如聚乙烯内衬磨损、骨溶解和假体松动，这些并发症最容易在其早期还没有出现临床症状的时候得到治疗。最后，医师必须确信患者愿意并且能够遵从必要的术后康复治疗原则，以获得理想的治疗效果。

（六）对患者的术前评估

和大多数骨科手术一样，要确定某位患者是否有全髋关节置换术的指征，必需获取患者详细的病史、体格检查以及辅助检查结果。在进行手术之前，上述三项应当同时证实患者确实存在终末期关节炎，如果其中任一项不支持这样的诊断，医师就应当警惕诊断是否有误，或者应当怀疑患者的症状可能无法通过进行全髋关节置换术得到很好的治疗。

1．病史　由于全髋关节置换术的主要指征是严重的疼痛，因此应于病史中详细记录疼痛的特点和程度，同时应当记录是否存在夜间疼痛或静息痛。后两者可以提醒医师有化脓性关节炎或肿瘤的可能性。如果这些情况通过影像学或实验室检查得以排除，那么，夜间痛或静息痛的存在就宣示了患者患有对非手术治疗无反应的终末期髋关节炎。炎性关节炎也可以伴有明显的静息痛和夜间痛，疼痛常蔓延到大腿，但跨过膝关节的疼痛必须与根性疼痛相鉴别。病史中也应当包括既往的非手术治疗和手术治疗经过，因为其他手术治疗方法可能会影响到所使用的手术技术并影响最终的手术效果。如果有可能的话，最好能查看以前的手术记录。患者的病史当中还应当包括对患者一般健康状况和其他内科疾病的评价。如果发现能够在术前得到最佳调整的内科并存疾病，或者可能会对择期手术产生不利影响的内科问题，必须在术前请相关科室进行会诊。为了向患者更好地告知围手术期或晚期感染的风险，应当详细询问与免疫抑制状态相关的病史（例如糖尿病、肾衰竭或获得性免疫缺陷综合征），与持续性菌血症相关的疾病也应当在病史中详细记录，例如女性反复尿路感染、男性尿道出口梗阻或者牙科问题。

2．体格检查　第一步是要进行步态评估，最常见的是Trendelenburg步态或称为防痛步态。患者的步态常常能够形象地显示功能障碍的程度，并帮助医师判断患者的关节炎是否需要进行全髋关节置换。第二步是要评估周围软组织情况。应当注意陈旧性切口瘢痕的部位和时间，因为皮肤病变的存在有可能提示关节炎的病因（例如银屑病性关节炎），或者对决定是否继续手术产生影响。例如，有活动性皮肤病变的患者可能需要推迟手术，直到皮肤病变完全愈合，以预防过高的感染风险。第三步是神经血管系统的检查，包括触摸足背动脉和胫后动脉的搏动。如果无法触及，应当请血管外科会诊，因为主髂动脉疾病可以表现为髋部疼痛，而且严重钙化的血管在全髋关节置换术的手术过程当中有受损伤的风险。神经系统检查可以提示医师术前即已存在的神经功能缺陷，也可能发现神经根病变才是患者疼痛的真正原因。对髋关节本身的检查包括对术前活动范围的评价。内旋受限常常是最早的表现之一，随着疾病进展，可能发生显著的外旋受限和屈曲挛缩畸形。内收挛缩也是非常重要的表现，在手术当中可能需要进行内收肌松解。在进行体格检查的过程当中应当对患者的腰背部进行完整的检查，以确认患者的疼痛不是由于其他部位的病变造成的。如果患者的疼痛原因不清楚，可以在关节腔内注射利多卡因来确认患者的疼痛是否来自髋关节。