全髋关节置换手术的麻醉评估

（一）年龄

老年患者是指年龄为65岁以上的患者，随着城市医疗水平的提高，城市人口平均寿命得以逐年延长。股骨颈骨折患者的年龄也在不断的增高，在我院曾收治的股骨颈骨折患者中，年龄最高的为101岁，患者仍然积极要求行髋关节置换手术以改善生活质量。因此老年患者对生活质量要求的增高和因年龄增大引起手术风险增加的矛盾在不断的显现，如何缓解这一矛盾，关键在于医师能够正确的评估患者的手术风险。根据Palmberg和Hinsjari研究分析17199例各类入院手术患者的术后病死率发现，70岁以下病死率为0.25%，70岁以上病死率为9.2%。可见随着年龄的增加，术后的病死率也会相应增加。

虽然随着年龄的增加，机体各个器官的功能会逐渐衰退，但每个个体器官衰退和老化的速度并不完全一样，因此人的生物学年龄和实际年龄并不完全一致。Rewe和Kaho用“成功老年化”来描述伴随轻微生理功能改变的个体；用“正常老年化”来描述生理功能正常衰退的个体。我们可以相信，对一位年龄仅有45岁的患者，如果同时合并有高血压、糖尿病和心脏功能不良，我们可以把他作为一个老年人来考虑治疗方案。而一位70岁的老年人，如果他每天能够进行1h的体育锻炼、喝2两白酒并且有良好的性生活，我们并不能完全按一位老年人的标准来考虑治疗方案。因此我们在进行术前评估时要看其生物学年龄，而不是实际年龄。

（二）完成术前风险评估

美国麻醉医师协会根据患者体检结果的分类标准，将70岁以上患者归为Ⅱ级，表明围手术期随年龄的增加，麻醉手术的风险会相应增大。老年人高的发病率和病死率与事先存在的疾病有关，正是这些疾病使手术的风险性得以提高。一项关于普外科老年患者的研究发现，病死率提高的原因中，17%为心脏病，26%为糖尿病及其所致的其他并发症，45%为痴呆。

为了判断患者是否存在手术麻醉的风险，老年人术前评估需系统地进行，不仅是查体、器官功能及营养状态的评估，而且应包括那些增加围手术期风险的病理因素及需要行手术治疗的疾病的性质及持续时间。

美国麻醉医师协会（ASA）最早提出患者术前情况与术后病死率的相关性，1963年对患者术前情况的分级重新修正为5级（表5-1）。

无论青壮年或老年，第Ⅰ、Ⅱ级患者的麻醉耐受力一般良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者，对接受手术麻醉有一定的危险性，麻醉前应尽可能做好术前准备，对麻醉中和麻醉后可能产生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ、Ⅴ级患者的麻醉风险极大，充分细致的术前准备更加重要。ASA分级法对老年患者麻醉前评估有一定的指导意义和实际价值，但其标准较笼统，缺乏患者的营养状态、年龄和重要器官功能变化作评估参数，易低估老年手术麻醉的危险性。因此，老年患者术前评估麻醉风险应采用多因素分析，尤其是对各重要系统器官功能状态的评估。

1．心血管疾病麻醉前评估　随着年龄的增长，老年心血管系统会发生一系列构造与功能的变化，从而使老年人易患心血管疾病。Goldman等1983年提出对心脏病患者非心脏手术危险性评估的9个因素并通过记分法分为4级，分别估算其发生心脏死亡和其他威胁生命并发症的发生率（表5-2）。

Goldman的前瞻性研究发现：年龄＞70岁，围手术期心脏原因死亡危险增加10倍；老年急诊手术，心脏并发症发生率增加4倍。

（1）缺血性心脏病的术前评估：国内资料显示，外科老年患者60%～80%有不同程度的缺血性心脏病。冠心病患者围手术期病死率为一般患者的2～3倍。对于这类患者，重点在于了解冠心病的类型、严重程度和心肌代偿功能。对可疑患者，术前宜常规做动态心电图监测，若心电图正常且心功能属于Ⅰ、Ⅱ级，一般能顺利渡过大手术；若正常活动下，ST段压低＞1mm，并持续1min以上，可能有严重冠状动脉狭窄，应做进一步检查。缺血性心脏病围手术期手术麻醉最大的危险是发生心肌梗死。回顾性研究表明：无冠心病病史者围手术期心肌梗死的发病率为0.13%，有心肌梗死病史的患者再发心肌梗死率为6%～7%，陈旧性心肌梗死＞6个月再发心肌梗死率为3%～5%，3～6个月内为10%～16%，3个月内为20%～35%。因此有心肌梗死病史的患者择期手术安全期为6个月以上。

有心绞痛病史的患者围手术期的危险性取决于心绞痛的性质和严重程度。只在劳累后发生的慢性稳定型心绞痛，尽管心电图及冠状动脉造影显示心肌有缺血表现，但如患者日常活动并未受到限制，心功能为Ⅰ、Ⅱ级，大多能耐受麻醉和大手术，如稳定型心绞痛症状重、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛，则麻醉手术风险明显增加，需经积极的内科治疗，待症状稳定后再行手术。

（2）高血压疾病的术前评估：老年人高血压疾病的特点是以收缩压增高多见，有血压调节功能障碍，易发生直立性低血压，常合并终末器官功能障碍，导致老年高血压患者增加围手术期并发症的发生率。危险性增加的主要原因是高血压所致的终末器官功能障碍，如左心室功能不全，心力衰竭，肾功能明显损害及脑血管意外等。原则上，抗高血压药物治疗应一直持续到手术当日，中断药物治疗可能导致术前发生高血压危象，还可能使术中血压波动过大。术前血压最好控制在正常偏高水平。

表5-1　ASA病情估计分级和手术麻醉病死率

表5-2　心脏病患者行非心脏手术危险因素

（3）心律失常患者的术前评估：对心律失常的麻醉前危险性评估。首先，应判断心律失常的病因。其次，应根据心律失常的性质和其对心功能的影响来确定。对于频发室性期前收缩、室性或室上性心动过速，严重心动过缓（心率＜50/min），严重的房室传导阻滞或病窦综合征需延迟手术。单纯的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞并不增加手术麻醉的风险，右束支传导阻滞伴左前半阻滞时，约有10%可发展为三束支阻滞；而伴左后半阻滞时，常发生三束支阻滞，应予以重视。窦性心动过缓伴下列情况：Ⅱ度二型或Ⅲ度房室传导阻滞、三束支阻滞、病窦综合征和有Adams-stockes病史而心电图正常者可术前临时起搏或安装永久性心脏起搏器。

2．呼吸系统疾病麻醉前估计　老年人易患慢性支气管炎、肺气肿和慢性阻塞性肺部疾病（COPD）。研究表明，合并COPD患者，术后肺部并发症发生率较正常人高20倍。

肺危险性的评定可通过病史询问、体检及肺部X线片做出初步判断，其危险因素包括以下几方面。

（1）高龄：70岁时肺活量约减少40%，90岁时减少至原来的50%。

（2）吸烟史：凡每日吸烟20支，10年以上历史者，即可以认为合并有慢性支气管炎，术后肺并发症较不吸烟者高3倍。Warner等报道，术前停止吸烟2个月，其术后并发症比吸烟者减少1/4；如术前戒烟6个月以上，其手术后肺部并发症与不吸烟者相仿。

（3）过度肥胖：体重超过标准体重30%以上。肥胖者限制胸廓扩张，且呼吸功耗高于正常，呼吸运动效率低下，手术后容易发生呼吸道并发症。

（4）慢性咳嗽，多痰：手术后易并发弥散性肺泡通气不足或肺泡不张，术前宜做痰培养，抗感染治疗。

（5）慢性阻塞性肺部疾患病史：COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。＞70岁的患者，约50%存在慢性肺部疾患，并可伴发肺动脉高压和肺心病，术前应明确诊断，仔细准备。

（6）任何呼吸功能受限，继发呼吸困难。

肺功能检查和血气分析是客观评估肺功能的合适检查方法，通过检查结果可以做出综合判断（表5-3）。

患有呼吸系统疾病的老年患者的麻醉前处理十分重要：包括戒烟至少2周以上；训练深呼吸，鼓励咳嗽，体位引流排痰：适当针对性的使用抗生素，彻底控制急、慢性感染；有指征的情况下使用支气管扩张药，雾化吸入或吸氧治疗；对于应用慢性皮质激素治疗的患者则应给予应激剂量。这类患者一般能够平稳渡过麻醉手术，其难点在于手术后严重肺部并发症的预防和处理。

3．其他

（1）脑功能障碍的术前评估：术后发生脑功能障碍是老年人外科手术后一个独特的并发症，是患者健康的一个重要变更因素，可以增加手术并发症和病死率，包括术后急性谵妄和术后识别功能障碍。国外报道，术后急性谵妄的发生率为10%～15%。对年龄＞75岁的患者，下述情况应考虑可能发生术后脑功能障碍：有精神病史；曾经考虑过有痴呆诊断；有脑卒中史；神经系统不正常病史；乙醇或镇静药物依赖；有多种慢性疾病并服用多种药物。

（2）肝功能不全的评估：肝的储备功能强大，正常的衰老一般不增加麻醉的风险，但可以延长经肝代谢的麻醉药的药效。对有肝炎、营养代谢障碍和长期饮酒史的老年患者必须注意肝功能的变化。Pugh的肝功能不全评估分级，见表5-4。

上表累计分，1～3分者为轻度肝功能不全；4～8分者为中度肝功能不全；9～12分者为重度肝功能不全。临床上轻度肝功能不全对麻醉手术的耐受性影响不大；中度肝功能不全时麻醉手术的耐受性显著减退，术后容易出现并发症，应延期手术；重度肝功能不全属手术禁忌证。凝血机制障碍的慢性肝病者，术前应注意纠正，防止术中大出血。

（3）肾功能不全的术前评估：随着年龄的增长，肾小球及肾小管功能退化，肾小球滤过率及肌酐清除率也有所降低，加上麻醉手术的急性应激扰乱了老年人患者内环境的稳态，增加了老年人发生肾衰竭的风险性。

可以通过以下因素了解患者肾功能受损情况：反复肾炎史；慢性或长期存在高血压；糖尿病史；过去或现在进行透析者。临床上将肾功能损害分为轻、中、重度（表5-5）。

表5-3　肺功能与血气综合判断

表5-4　肝功能不全评估分级

表5-5　肾功能损害程度分类

（4）糖尿病患者的术前评估：糖尿病在很大程度上提高了围手术期的风险，糖尿病及其并发症可以使致病率及病死率增加5～10倍。糖尿病患者术前准备所需要达到的基本标准：空腹血糖控制在8.0mmol/L以内，餐后2h血糖控制在11.2mmol/L；尿酮体阴性，无酮症酸中毒；糖化血红蛋白（HBAlC）能够反映近2～3个月患者血糖控制情况，糖化血浆白蛋白则反映近2～3周的血糖水平；一般糖化血红蛋白≤8%，糖化血红蛋白AlC≤6.5%；其他代谢紊乱和并发症在可控范围内。