骨水泥髋臼结果

在评估臼杯设计和新固定方法是否成功时往往会遇到很多困难。假体臼杯在前10年基本不需要翻修，因此需要超过10年的结果进行充分比较。不同的固定方法和不同的摩擦表面会产生不同的失败病例和不同的翻修指征，因此会用到不同的比较终点。例如，对于人工关节无菌性松动10年的翻修率，带有聚乙烯内衬的非骨水泥臼杯要低于骨水泥型的。然而，其他原因如聚乙烯磨损、骨盆溶解、臼杯扣锁机制失败等导致的再手术则意味着患者的总体再手术率显著提高了。放射学上已出现固定失败的臼杯常常没有症状，这样使结果比较变得更加困难，同时放射学表现和再手术率并不能反映假体固定的失败率。患者在需要接受翻修和实际行翻修时可能会丢失更多的骨质。

质量最好的结果数据来自随机的、前瞻性临床研究，这些研究比较了骨水泥与非骨水泥臼杯。大多数已发表的研究报道对短期内的结果进行了比较，但就是否取得临床成功而言没有任何差异。尽管如此，骨水泥固定金属臼杯显示固定效果更加不良，而非骨水泥臼杯常导致严重的骨盆溶解。用RSA法对手术5年后的患者进行比较，结果采用骨水泥组与采用压配组在位移和磨损发生率方面没有任何差异。在随后的一项持续时间较长的随机前瞻性研究表明，非骨水泥的臼杯磨损率更高，另一些文章也记录了非骨水泥臼杯和UHMW聚乙烯内衬设计会引起更多加速磨损与骨溶解。一项随机前瞻性研究中，在使用相同股骨置入假体的前提下，非骨水泥臼杯的平均磨损率每年是0.15mm，而骨水泥臼杯的平均磨损率每年是0.07mm。两者的磨损率具有显著差异。

Havelin等比较了羟基磷灰石涂层髋臼杯与在挪威注册的Charnley髋臼杯，发现非骨水泥臼杯的翻修率要高于骨水泥型臼杯。与非骨水泥聚乙烯杯相配对的股骨头假体中，不锈钢头比氧化铝头更差。由于磨损和骨溶解进行翻修，在这两种非骨水泥HA涂层设计的臼杯更常见。一份在对73000例关节成形术超过6年随访报道中显示，由于磨损和骨溶解的总体翻修率，非骨水泥型臼杯要高于骨水泥型臼杯，这种情况在年轻患者中表现尤为明显。

随着髋置换手术技术的发展，骨水泥型髋臼假体置换手术被广泛地报道。John Charnley介绍了低摩擦关节成形术，很多方法都发生了变化，包括髋臼的准备、丙烯酸骨水泥的处理和应用、置入物的几何学设计以及器械工具的发展，都将影响手术过程。

最优质的数据分析结果来自于随机前瞻性研究，但是由于研究期间手术技术的改变以及研究完成后置入物已过时，其研究价值受到限制。

为准确报道关节成形术的结果，临床与放射学的结果都要考虑。放射学的结果非常重要，Hodgkinson等人研究了骨水泥置入物放射学上的分离与松动的相关性，发现分离越广泛，臼杯越可能松动。他指出骨水泥置入物放射学上的分离是手术最终失败的征兆。

Wrightington报道了20～30年的低摩擦关节成形术。320例低摩擦关节成形术，平均随访时间22年10个月。4.1%的骨水泥臼杯由于松动进行了翻修，放射学显示18.5%的臼杯有松动。临床评分并不能预测关节成形术的固定程度。Wroblewski等人指出低摩擦关节成形术高的臼杯磨损率常伴有臼杯松动。高度磨损（每年＞0.2mm）和不断增加的臼杯松动可见于活跃的单侧髋骨性关节炎的患者。将每年少于0.02mm的磨损定义为低磨损。臼杯相对于髋臼的位置与承载性质及磨损密切相关。Charnley所倡导的臼杯内移减少了内侧力臂，进而降低了负重和磨损，而旋转中心外移时效果则相反。

同一外科医师进行的手术要比不同的外科医师进行的手术收到更好的效果。一项研究报道了在1970年和1972年间使用了骨水泥Charnley臼杯的患者，他们均被同一位医师安装，对其最短的随访时间也有25年。以对髋臼无菌性松动的翻修作为终结，则25年的生存率为90%。若以放射学松动作为结点，则同样时间的生存率降至55%。每年磨损率为0.09mm。

Exeter的研究报道了1970-1975年进行髋置换的433例患者，他们由多位外科医师进行手术。髋臼使用一种不良设计。33年后，37例臼杯进行了翻修，翻修率为8.54%。37例臼杯中有23例出现术后早期放射透亮线显示手术时机械固定不良，那时使用的是原始的手术技术。这一系列的研究表明组件的松动和每年0.1mm的低磨损并无相关性。以对髋臼无菌性松动的翻修作为终结，虽然随访长度的可信区间非常宽，其33年的生存率为72%。

年轻、活动量大的患者长期效果多不佳，这类患者最应该注意置入物的固定。一项对1434例髋进行Charnley低摩擦关节成形术的研究，其患者年龄不超过51岁。这些在1990年前行手术的年轻患者包括了最早的Charnley的500名患者，他们在1962和1965年间行的手术。柄的效果优于臼杯。10.6%的臼杯在平均15年的随访时间里进行了翻修。不幸的是，柄的生存率和臼杯的生存率并未单独予以报道。整个髋的生存率10年为93.7%，15年为84.7%，20年为74.3%，27年为55.3%。作者指出临床结果并不能反映关节成形术的机械状况，并强调需要对所有的置入物进行放射学检查。他们报道了22mm股骨头穿透臼杯聚乙烯内衬的深度，髋臼帽的位移情况，以及因无菌性松动而进行翻修的结果之间的相关性。

有更多关于骨水泥型臼杯的放射学结果的数据，它们使用的是原始的简单的手术技术。Garcia-Cimbrello研究了1971-1979年的680例骨水泥臼杯。采用老式髋臼锉来扩大扩深髋臼，进一步钻2个12.5mm固定孔钻穿入髂骨和坐骨中，不需要通过骨移植来填补骨缺损处，在装入无凸缘的Charnley臼杯前用骨水泥填充空腔。使用了这种技术后，骨水泥界面上广泛出现透亮线的现象并不令人吃惊，术后6个月67%的病例出现了1区的透亮线，16年后27%的病例出现了超过2mm的透亮线。总体来说，18年后19%的病例出现了明显的放射学上的松动，这些臼杯中48%的松动现象出现在10年内。X线片上显示手术失败的病例有76%显示出临床失败的征象。笔者注意到早期松动的现象常与髋臼骨质缺损相联系。

有证据表明骨水泥髋臼组件的无菌性松动常源于邻近骨水泥鞘的骨质进展性的三维吸收。这一过程首先从关节周缘开始逐渐向置入物顶部发展。这一观点被大量的DeLeeⅠ区边缘的透亮线所证实，并且随着时间的推移这一区域不断扩大。虽然有可能取得良好的骨小梁的渗透率和髋臼中心良好的机械固定，但由于周缘的骨质硬而薄，要想取得良好的外围固定非常困难。

术后放射学上出现透亮线反映了术前骨性髋臼结构和手术技术上的错误。Ritter报道了185例行骨水泥Charnley髋的病例，其平均的随访时间为11.7年，6.5%出现松动，4.8%进行了翻修。作者发现在放射学上DeLee和CharnleyⅠ区显示有透亮区的患者其髋臼松动率为21.2%，而没有这样放射学表现的患者松动率为0.7%。若采用的外科手术技术导致术后骨水泥界面上的透亮线，则翻修的风险会增加38.8倍。

一些目的在于显示改变骨水泥技术后效果的报道产生了误导。Harris和他的同事报道了二代骨水泥技术18年的结果，骨水泥全聚乙烯组件的翻修率从10年的7%增至18年的14%。若将翻修的病例和放射学上显示有松动的病例算在一起，则总体臼杯的失败率为27%。然而，并未对髋臼手术技术的演化进行定义，X线片也非常明确地显示臼杯骨水泥技术仍比较原始。因此，这样的结果应当被认为是第一代方法获得的。

Bourne报道了195例髋手术，他们通过改进的骨水泥技术安装了Harris HD-2臼杯，平均的随访时间超过12年。在这些病例中，软骨下骨被保留，并在臼杯边缘钻了10～15个5mm深的孔。使用冲洗系统，在上骨水泥前先将髋臼弄干。42mm直径的圆形髋臼固定器被用来加压骨水泥，但并不清楚使用这种工具封住髋臼的效果和加压应维持的时间。翻修率为3%，放射学松动为9%。这比Mulroy等报道的结果要好得多，这样的差异突出了以下一个事实：人们并未对骨水泥技术进行明确分代。在Ⅰ区38%的髋臼组件观察到透亮线，在Ⅱ区为23%，在Ⅲ区为41%。

现在人们普遍认识到骨水泥臼杯的置入是需要技术的，骨水泥臼杯的长期生存率需要高质量的手术置入技术。瑞典髋注册机构的出版物强调了手术技术的重要性，手术技术与机械松动相关，并影响着髋关节成形术的结果。随着瑞典医师采用了改进的手术技术，因无菌性松动而进行的翻修在2000年的前15年里已有3次下降。无菌性松动的翻修率在1979年组10年后的翻修率为9%，1990年组为2.8%。在挪威的注册档案中，机械失败的10年翻修率是因柄的松动所引起而非臼杯。用于固定的骨水泥类型也非常重要，最近的病例结果显示最好的骨水泥结合新的骨水泥技术固定臼杯，其10年生存率为98%。

髋置换术的结果与医师置换的数量有关系。在英国，1990的统计显示每年手术量是60例或以上医师的病例失败率是每年手术量30例以下的医师的25%。

Hodgkinson和他的同事察看了302例行Charnley关节成形术患者的X线片，以了解在骨水泥界面上带宽边臼杯的效果，最显著的发现就是当置入这种臼杯时患者术后X线透亮线减少。82%的宽边臼杯界面没有透亮线，而普通臼杯为60%。Ⅰ区的透亮区也减少，发生率分别为14.7%和36.8%。10年的统计数据表明，与普通臼杯相比，宽边臼杯的透亮线要少。然而两组大约都有50%显示分离线在随访期不断进展。他们得出的结论是，放射学结果的进步得益于骨水泥置入技术的发展。

Kobayashi等人也研究了一种宽边的效果，但对这一系列患者骨准备的方法做了改进。就像与之同时的其他报道，那时既没有骨表面冲洗枪，也没有安装臼杯前加压骨水泥的尝试。Kobayashi比较了两组患者，一组患者的髋臼已被去皮质骨化，其上钻有1～2个12.5mm钻孔；另一组保留有软骨下骨，并钻多个6mm孔；并且装入了宽边臼杯。在5年的X线片上，髋臼的分离线和髋臼固定技术显示有相关性，带宽边的后组中33%没有分离而在早先普通臼杯为80%。看来要改变外科技术和置入物的几何学设计，但并不清楚这样的改变会带来多大作用。

Exeter描述了使用现代髋臼技术的结果。在对1991-1998年325名行过手术的患者的研究中，臼杯12年的生存率为96.8%。大部分臼杯有一个金属背，但自从使用了全超高分子聚乙烯臼杯后，金属背的设计逐渐显出了劣势。即使在年轻的患者中，当使用了先进的骨准备技术和加压技术后，结果也有所改进。在一位医师对50岁或以下患者行髋置换，共88髋的队列研究中，采用同样的金属背置入物，9例患者（10.3%）在15年或之前进行了翻修。以无菌性松动作为终结的15年生存率为87%。