脱位的危险因素

造成THA术后脱位的原因是多方面的。早期脱位多由于软组织张力差、假体位置不当、感染、患者依从性差等造成。后期脱位与髋关节活动范围逐渐增大、假体位置安装不良及假体松动、神经肌肉及髋关节周围软组织因素等有关。

（一）手术入路

后侧入路常与术后髋关节不稳定联系在一起。早期支持这个理论的报道来自于Woo和Morrey，在他们的研究中，后侧入路脱位率高于前外侧入路。最近Berry等报道了涉及21047髋的研究结果，发现后路脱位率高于前外侧入路和经转子入路。但由于后侧入路显露充分、操作较其他入路简单并可缩短手术时间，很多医师倾向于选择此入路方式。从Woo和Morrey等的研究中还可以发现，当使用大直径的假体头（32mm）时后方入路的脱位率和其他入路相似。另有报道显示，当进行后方软组织修补时后路手术的脱位率和其他入路相似（＜1%）。可能是使用大直径股骨头和后方软组织修补能弥补后路手术引起的髋关节不稳。

（二）软组织张力和股骨偏距（offset）的恢复

1．恢复软组织张力被认为是防止全髋关节置换术后脱位最重要的因素。关节脱位的患者中75%有严重的内科或神经科问题，导致软组织张力下降。以前有同侧髋关节手术史的患者术后脱位的发生率显著增高。有报道，在发生脱位的病例中，有80%患者曾有该髋关节手术史。

2．大转子截骨后不愈合或外展肌撕脱会导致术后软组织张力不足进而引起高的脱位风险。Woo和Morrey发现使用经转子入路者，有大转子截骨后不愈合史的患者术后脱位率高达17.6%，而大转子愈合的患者脱位率只有2.8%。另外还有研究显示，头臼比例不匹配会导致术后假关节囊增大，引起软组织张力差使髋关节不稳。有研究者建议，后路手术时仔细修补关节囊和肌肉以减少脱位的发生。Goldstein等报道，对后路软组织修复可使脱位率从2.8%降到0.6%。

3．软组织失衡是假体脱位的主要因素，其中以外展无力最常见。股骨的偏心距是指股骨头旋转中心到股骨长轴间的垂直距离，是外展肌通过作用于髋关节而获得关节动力性稳定的重要因素。偏心距的改变影响外展肌的效应和肌力，进而影响术后髋的稳定性。有研究发现，脱位患者偏心距的平均减少量（平均5.2mm）大于髋稳定患者偏心距的平均减少量（平均0.02mm）。偏心距减小会造成术后髋不稳定，是因为偏心距减小，使股骨靠近骨盆，引起髋关节的活动范围受限及周围的软组织松弛，从而导致术后髋关节不稳和脱位。另外，偏心距减少引起外展肌力臂减小，外展肌增加用力才能保持行走中骨盆的平衡，这不利于肢体外展功能的恢复，也将增加关节负重面压力及关节内磨损。因此，为预防脱位的发生，对术前外展肌力不足的患者应考虑使用偏心距适当加大的假体。

（三）假体设计

假体设计问题也是造成髋关节脱位的一个因素。假体头的大小与THA术后髋稳定性的关系，一直是一个具有争论性的话题。虽然有研究认为初次行THA时22mm的假体头未显示出在髋稳定方面的不足，但理论上减小了头颈比、头臼比，存有潜在的脱位危险，且有研究证明用22mm头增加了磨损和脱位的发生率，因此目前临床上22mm直径股骨头假体的使用受到限制。理论上直径大的假体头有3个优点：①提高头颈比，减少碰撞的发生，增加运动范围；②大头在脱位时所需移动的距离大；③大头对周围软组织施加更大的张力，使髋更稳定。临床上32mm的假体头使用也受到限制，原因是增加股骨头直径必须减小聚乙烯内衬厚度，同时，由于金属-聚乙烯界面的磨损与股骨头直径呈正相关，使用大头必然增加聚乙烯磨损，进而引起骨溶解、松动。近年来一些学者研究并寻求改变假体界面，使用耐磨的材料，包括高交联聚乙烯的应用，金属-金属、陶瓷-陶瓷，陶瓷-聚乙烯以及陶瓷-金属等界面，这些材料的使用尚需进一步临床观察。Mayo Clinic临床资料表明，增加全髋关节置换术中股骨头的直径，可降低术后髋关节脱位的发生率，尤其是选择后侧入路，当股骨头直径从22mm增加到32mm时，其术后10年的累积脱位发生率从12.1%降低到3.8%。我们比较了2006年1月至2007年12月间使用金属大直径全髋关节（平均股骨头直径44mm）与同期使用28mm股骨头全髋关节置换术的术后6个月脱位发生率，发现使用大直径无内衬全髋组无近期脱位的发生，明显优于28mm全髋组的1%。

大多数研究者认为头颈比的变化要比单独的假体头直径变化对髋稳定性的影响更为重要。颈的设计很重要，具有小的横截面积的颈，提高了头颈比，增加了碰撞前的运动范围。但为防止折断，需使用强度大的材料。Barrack等从计算机模型分析和临床应用两方面来研究颈的设计对翻修术后髋稳定性的影响。设计Ⅰ，锥度14/16，颈横断面为圆形；设计Ⅱ，锥度12/14，梯形横断面。计算机模型显示：设计Ⅰ的横截面积比设计Ⅱ大30%，设计Ⅱ的运动范围比设计Ⅰ大46%。临床随访结果：设计Ⅰ的脱位率15.4%大于设计Ⅱ的4.3%。

（四）假体的安放

假体位置被认为是术后保持髋稳定的最关键因素之一，而髋臼位置是引起术后脱位最敏感的变量，但髋臼假体的准确位置却很难达成一致。Barrack等认为外展45°±10°，前倾20°±10°是最佳位置；Lewinnek等则认为外展40°±10°，前倾15°±10°最为稳定；Biedermann等认为前外侧入路时最佳角度为外展45°、前倾15°；McCollum则建议臼杯前倾角应该是20°～40°而非Lewinnek提出的5°～25°。最优的假体位置可能与手术入路有关，后路手术时，大的前倾能保证碰撞之前的更大屈曲度，还能减轻对后方薄弱软组织的压力。故McCollum建议的20°～40°适合于后路，Lewinnek建议的5°～25°适合于前外侧或直接外侧入路。与髋臼位置不良相比，很少报道关注股骨假体的位置不良。值得注意的是柄或臼的前倾角单独变化时可能不引起脱位，而两者之和变化时则可能导致脱位。Jolles等发现总的前倾角超过40°～60°范围时，脱位的危险增加6.9倍，总的前倾＞60°会增加前脱位的危险，总的前倾＜40°会增加后脱位的机会。

在我们的临床实践中，采用后外侧入路进行全髋关节置换时，大部分假体的安放要求股骨假体保持15°～20°前倾，髋臼假体外展40°土l0°，此时脱位发生率最低。假体前倾过多，易发生前脱位，而前倾角太小或后倾则易发生后脱位。除前后倾斜外，正常髋臼还有约45°的外展角。如果外展角＞60°，髋关节即有向上脱位、半脱位的可能。相反，如果髋臼假体近乎水平位安置，在髋关节屈曲时，会发生股骨颈与髋臼缘的碰撞，造成关节的后脱位。对于具有较高脱位风险的手术，如全髋翻修手术，有髋关节置换手术史，股骨颈囊内骨折等病例，采用组配型可调节偏距和前后倾的假体能获得更好的关节稳定性。