人工关节感染的病因学和危险因素

将人工关节感染的危险因素具体分析时，我们可将其分为三类：第一类为患者自身的因素，如糖尿病、肥胖、皮肤条件差、其他部位存在感染等，这其中有相当部分因素是医生所无法改变的；第二类则与手术技术和操作有关；第三类与手术室和病房环境有关。美国的Mayo Clinic进行的一项大型前瞻性临床研究中，术后伤口浅表感染、国家院内感染检测评分＞2、患者伴随肿瘤和先前有人工关节置换史四项因素被认为与人工关节感染的关系最为密切。

免疫缺陷是较为常见的易引起感染的危险因素，这类患者中最常见的是类风湿关节炎。由于疾病本身的原因，也由于类风湿关节炎患者常有长期服用类固醇类药物的病史，增加感染的风险。其次，糖尿病患者出现术后早期伤口不愈、浅表感染、关节内深部感染和晚期感染的可能性都大于普通患者。资料显示糖尿病患者人工关节术后感染发生率为3%～7%。由于长期患病或长时间卧床，很多高龄患者术前检查常可发现贫血和白蛋白降低等营养不良表现，这些患者手术后很容易出现循环、呼吸系统等全身及局部伤口并发症。恶性肿瘤患者在营养不良、免疫力低下等因素影响下毫无疑问容易出现术后感染等并发症。肥胖患者较易出现伤口脂肪液化、持续渗出、愈合不良、浅表感染等并发症，进而易发展成深部感染。在1998年的一项针对肥胖患者的人工关节置换的研究中，在5年随访期内，50例患者中共有5例感染发生，其中3例与伤口并发症有关。

先前手术史是人工关节感染另一重要危险因素。人工关节翻修时，感染的发生率更高，据Hanssen报道全髋翻修时可达3.2%。关节部位重复多次的手术一方面产生大量瘢痕组织，恶化关节周围的软组织血运，也增加了关节内细菌污染的可能。另一方面，翻修患者关节内大量的异物留存更增加了细菌停留、增殖的表面。

陈旧性感染病史和骨髓炎病史的患者行关节置换术后感染发生率可达4%和15%。

由于大剂量激素的使用，器官移植患者容易出现骨坏死而需行人工关节置换。但由于免疫抑制剂的使用，患者的免疫能力相当低下，这类患者在术后相当长的时间内都面临着感染的风险。此类患者行关节置换术后总体效果满意，不同报道中的感染率高低不一，但都较普通人群关节置换为高。1997年，Tannenbaum报道27例关节置换中共出现了5例患者发生感染的情况（19%），患者出现感染的平均时间是术后3～4年。

手术室环境也和感染发生密切相关。层流手术室现已广泛应用。但有文献认为水平层流手术室术后感染率较垂直层流手术室明显为高。当人体处于水平层流出气口和患者之间时，人体上的细菌可能被吹向术野，垂直层流通过从上向下的空气流动能有效避免前述情况发生。手术室人员是手术室最大的细菌播散源，研究表明手术室中每人每分钟可释放1000～10000个细菌。控制手术室人数及人员走动，应用层流技术能有效降低手术室内细菌数量。紫外线灭菌灯是有高度效价比的灭菌方法，缺点是不能在手术进行时使用。

传统的术前准备中，患者备皮在病房内进行。备皮不能去除毛囊和皮脂腺内的细菌，反而有可能造成皮肤的微创伤。目前提倡备皮在手术室进行，若术区皮肤无浓密毛发分布，不需要用锐性器械刮除，仅用清洁剂清洗即可。含碘皮肤薄膜巾粘贴于术野皮肤能降低切口内的污染细菌数量。在一项研究中，结合应用层流技术、预防性抗生素的使用、含碘薄膜巾能将人工关节置换的感染率控制在0.5%以下。

隔离手术服可能对降低感染率有所帮助。但也有学者认为隔离手术服与常规的手术服相比没有明显的优点，他们认为能完全覆盖头发的手术帽、防水手术服、术中勤换手套并戴双层手套能有效降低手术中的细菌污染。