全髋关节翻修手术暴露的基本原则和要求

无论采用何种髋关节入路，我们都必须遵循一些基本的原则。患者在手术台上的正确体位非常重要。切口的选择和患者的体位是相关的。前外侧入路时患者可用平卧也可以侧卧，后外侧入路时通常要求采用90°侧卧位，患者骨盆必须被牢固地固定，这样才能保证手术过程中假体以最佳的位置置入。任何体位的偏差都可能导致假体位线不良、术后关节脱位等并发症。手术医生必须在保证最小的软组织损伤的情况下做到最大的暴露，微创人工关节置换中常用的“移动窗口”概念在翻修术中也同样适用。这要求皮肤切开后，皮下筋膜层与下方的组织进行一定的分离，手术过程中，通过皮瓣向各个方向的移动使关节得到更好的暴露。在翻修手术中，所选择的入路必须具有可延伸性，在必要时可以保证向骨盆和股骨远端作进一步的延长。

翻修手术的良好暴露能够在实现软组织和骨的微创的同时，方便原有假体的取出和新假体的植入，在手术结束时，还应允许进行髋部软组织结构的重建。为了实现良好的暴露，有一些基本步骤是我们在操作中必须遵循的。首先，必须将髂胫束从股外侧肌和臀中肌的表面分离。在经历一次或一次以上的手术后，髂胫束及其下的股外侧肌和臀中肌之间的或多或少存在粘连，这些粘连瘢痕组织的多少直接影响松解的难易程度。髂胫束切开后，在股外侧肌和臀中肌的表面松解粘连组织，后方的髂胫束瓣应松解至能很好地暴露臀大肌的股骨粗线处的止点，前方的髂胫束瓣应松解至能完整的暴露臀中肌的前缘。髂胫束松解后，需切除臀中肌周围的瘢痕直至我们臀中肌的前后缘与周围组织完全游离。由于臀中肌的前1/3是在股骨大转子前缘的前方，因此在操作时一定要注意避免损伤臀中肌的这一部分。在游离臀中肌的前后缘后，需要根据入路的不同将臀中肌和大转子牵向不同的方向。在后入路的病例中股骨和肌肉向前方牵开。在前外侧入路中臀中肌需向后方牵开。选择直的外侧入路时，臀中肌顺着肌纤维方向被垂直切开。在传统的经转子截骨入路中，臀中肌连同被截下的大转子一起向近端翻转。在臀中肌和臀小肌被牵开后，我们可以很容易地切除关节囊。在关节脱位后，我们还需进一步切除前方和上方的关节囊，同时松解股骨近端前方的关节囊，这时股骨近端开口就能很容易的从切口内暴露出来。

只要在手术的每一步操作中都体现出这些基本要求和原则，就一定能减少髋关节翻修手术的并发症，缩短手术时间，并能更精确地置入新的假体。