骨水泥股骨翻修的手术指征和患者选择

骨水泥技术要取得成功，骨水泥在髓腔内与骨松质骨小梁之间的充分交锁，骨水泥壳得到坚强的锚固是最为重要的一点。在翻修患者中，若初次手术采用骨水泥型假体，股骨髓腔内骨松质间隙通常被骨水泥填充；若初次手术采用非骨水泥型假体，由于初次置换术后股骨的适应性改变，我们常常可以见到髓腔内形成一层致密的硬化骨包壳。因此，无论哪一种情况，翻修时骨水泥在髓腔内的锚固能力大大减弱。据Dohmae研究，在经过1次和2次翻修术后，骨水泥壳与股骨界面间能承受的剪切应力分别减弱到初次置换时的20.6%和6.8%。骨水泥锚固能力的减弱导致了骨水泥翻修的长期效果不佳。虽然有学者认为骨水泥技术可以用于大多数假体松动翻修的患者，但大部分学者更倾向于使用非骨水泥假体，而骨水泥假体则在一些条件合适的患者中使用。骨水泥根据Paprosky的股骨骨缺损分类，部分ⅢB型和Ⅳ型患者由于股骨峡部增宽，非骨水泥假体无法在髓腔内获得可靠固定，需要通过髓腔内打压植骨结合骨水泥假体置换来进行翻修。这一技术将在本书的其他章节介绍，本章节不再赘述。在PaproskyⅠ型和Ⅱ型患者中，只有一小部分股骨髓腔的条件接近初次置换的患者，也就是髓腔内存在足够锚固骨水泥的骨松质骨床的患者是行骨水泥股骨翻修的最佳指征。若髓腔内已形成光滑的硬化骨床，则应避免使用骨水泥技术行股骨翻修。股骨局部穿孔并不是使用骨水泥技术的反指征。行粗隆延长截骨的患者骨水泥可能渗入骨折部位，影响截骨处愈合和骨水泥加压，应尽量避免使用骨水泥技术。

患者的年龄及身体状况是选择骨水泥翻修的另一参考因素。一般情况下，骨水泥技术行股骨翻修应遵循上述的标准。但当患者处于高龄、对关节活动和负荷的要求很低时，骨水泥股骨翻修的手术指征可适当放宽。随着患者的年纪增高，严重的股骨骨缺损患者行骨水泥翻修也是可选择的方法之一。当患者处于60岁以下时，伴严重的股骨骨缺损翻修需用打压植骨方法重建骨量或用非骨水泥技术进行翻修。患者年纪进一步增大或全身情况不佳，不适合复杂手术时，骨水泥假体置换是一个折中的选择。另一种情况是，因感染行一期翻修或二期翻修时，非骨水泥技术不能保证控制髓腔内的感染，使用抗生素骨水泥的股骨翻修是这些患者的较好选择。